Vertragsarztrecht: Scheinselbstständigkeit bei Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern?

Gemäß einem Rundschreiben der Spitzenorganisationen der Sozialversicherung über die Statusfeststellung von Erwerbstätigen vom 13. April 2010 gibt es konkrete neuerliche Vorgaben, ob niedergelassene Ärzte im Rahmen einer Kooperation mit einem Krankenhaus im sozialrechtlichen Sinne Beschäftigte sind oder nicht.

Nach der erfolgten Änderung des § 20 Abs. 1 Ärztezulassungsverordnung ist die Tätigkeit eines niedergelassenen Arztes an Krankenhäusern grundsätzlich möglich. Dies hat zu vielerlei Kooperationsmöglichkeiten geführt, zumeist werden Ärzte als sogenannte freie Mitarbeiter tätig. Nur anhand einer Statusfeststellung könnte sich auch ergeben, dass tatsächlich ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorliegt. Ein Statusfeststellungsverfahren wird auf Antrag durchgeführt. Entweder erfolgt dies bei Vorlage des Kooperationsverfahrens oder im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die Rentenversicherung nach § 28 p SGB IV.

Bei der Beurteilung der Frage nach der Sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung kommt es entscheidend darauf an, ob und inwieweit der Arzt in eine fremde Arbeitsorganisation eingegliedert ist und selbst liquidieren darf. So seien zum Beispiel Hubschrauber- oder Notdienstärzte regelmäßig Arbeitnehmer bzw. sozialversicherungspflichtige Beschäftigte.

Das Risiko besteht darin, dass vom Krankenhausträger die Sozialversicherungsabgaben nebst Säumniszuschlägen nachgefordert werden können (vgl. § 24 StGB IV).

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Beginn der Ausschlussfrist

Die vierjährige Ausschlussfrist wurde durch höchstrichterliche Rechtsfortbildung entwickelt. Bei Verordnungsregressen beginnt die Ausschlussfrist nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18. August 2010 (Aktenzeichen B6 KA 14/09 R) erst mit Ende des geprüften Verordnungsquartals. Es war fraglich, ob bei der Berechnung der Ausschlussfrist mit Erlass des Honorarbescheides beginnen soll oder nicht. Das BSG verneint dies mit der Begründung, dass es nicht in jedem Quartal zu einer ärztlichen Behandlung gekommen sein muss, die sich im Honorarbescheid wiederfindet. Deshalb sei die Fristberechnung nach Ende der Quartale eindeutiger.

Häufig wird eine Prüfung über mehrere Quartale durchgeführt. Bei einer Prüfung über mehrere Quartale beginnt die Frist erst nach dem Ablauf des letzten Quartals.

Sönke Höft

Arztrecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 1

1. „Integrierte Versorgung“ (§ 140a SGB V).

Viele Krankenhäuser versuchen niedergelassene Ärzte mittels Verträgen als Zuweiser an sich zu binden, um eine höhere Auslastung zu erhalten. Durch diese Verträge verpflichten sich die Ärzte im prä- oder poststationären Bereich für das Krankenhaus Leistungen durchzuführen und werden dafür vom Krankenhaus vergütet. Tatsächlich wird jedoch in der Praxis nicht immer sauber zwischen einer prästationären Diagnostik und bzw. poststationären Behandlung i.S.v. § 115 a Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V und einer poststationären Behandlung zur Abkürzung der Krankenhausverweildauerunterschieden. Oft liegt hingegen jedoch kein Fall des § 115 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V vor und der Patient wird auf eigenen Wunsch ggf. mit Absprache mit Vertragsärzten früher nach Hause entlassen (sog. „blutige Entlassung“). Für den bei den Vertragsärzten entstehenden Betreuungsmehraufwand erhalten diese einen bestimmten Anteil der DRG als Honorar. Unwirksame Verträge bzw. zu Unrecht erfolgte Zahlungen („Zuweisungsprovisionen“) sind aus Sicht des Krankenhauses Wettbewerbsverstöße, die von den Konkurrenten entsprechend verfolgt und abgemahnt werden könnten. Für den Arzt stellt sich dies als berufsordnungswidriges Verhalten dar. Entsprechende Verträge sind gem. § 134 BGB unheilbar nichtig. Gemeinnützige Krankenhäuser können durch entsprechende Zahlungen den Gemeinnützigkeitsstatus verlieren. Entsprechende Entscheidungen sind vom LG Duisburg Urt. v. 1.4.2008 – 4 O 300/07 als auch vom OLG Düsseldorf, Urt. v. 01.09.2009 – I-20 U 121/08 ergangen.

a.) Fälle des § 115a Abs. 1 SGB V

Gem. § 115 a Abs. 1 SGB V können Krankenhäuser bei Verordnung von Krankenhausbehandlung in medizinisch geeigneten Fällen Patienten ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung zu klären oder vorzubereiten und / oder im Anschluss an die stationäre Behandlung den Behandlungserfolgt zu sichern oder zu festigen.
- Prästationäre Diagnostik ist auf 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen begrenzt
- Poststationäre Behandlung auf 7 Tage innerhalb von 14 Tagen begrenzt.
Eine Verlängerung kann in medizinisch begründeten Fällen (so z.B. ausdrücklich bei Transplantationen) zwischen Krankenhaus und behandelndem Arzt vereinbart werden (§ 115 a Absatz 2 Satz 3 SGB V).
Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungauftrages durch Vertragsärzte gewährleistet (§ 115a Abs. 2 S. 5 SGB V).
Strikte Unterscheidung zwischen: prästationären Diagnostik bzw. poststationären Behandlung i. S. v. § 115a Abs. 1 Nr.1 und Nr. 2 SGB V und einer vorgelagerten ambulanten Diagnostik bzw. poststationären Behandlung zur Abkürzung der Krankenhausverweildauer.

Gemäß § 115a Absatz 1 Nr. 2 SGB V ist nachstationäre Behandlung nur solche, die im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt um den Behandlungserfolg zu sichern und zu festigen. Selbstverständlich ist dies nur in bestimmten geeigneten Fällen erforderlich. Somit ist nicht jede nachstationäre Betreuung eine Behandlung im Sinne des § 115 a Absatz 1 Nr. 2 SGB V.
Wie kann nun rechtssicher eine Abrechnung und Beteiligung der Ärzte und dadurch möglicherweise eine Bindung der Ärzte an ein Krankenhaus erfolgen? Wie sich bereits aus § 115a Absatz 2 Satz 5 SGB V ergibt, können die Ärzte die Leistungen neben der nachstationären Behandlung durch das Krankenhaus im Rahmen des Sicherstellungsauftrages über ihrer KV abrechnen. Aber wie ist es rechtlich möglich, dass der Arzt vom Krankenhaus für diese Nachbehandlung noch zusätzlich Geld erhält? Eine Behandlung nach § 115a Absatz 1 Nr. 2 SGB V ist Krankenhausbehandlung. Sie darf natürlich nur vollzogen werden, wenn sie erforderlich ist. Dieses ist natürlich an objektiven Kriterien zu messen (BSG v. 25.9.2007 GS 1/06). Wenn nämlich die Behandlung auch in einer Vertragsarztpraxis durchgeführt werden könnte, wäre sie nicht erforderlich und würde zu Unrecht durchgeführt und abgerechnet werden. Insofern ist hier Vorsicht geboten. Auch ist der Ort der Leistungserbringung nach § 115 a Abs. 1 SGB V das Krankenhaus und eben nicht die Vertragsarztpraxis. Entsprechende Verträge, die etwas anderes regeln oder behaupten, dürften problematisch sein und ggf. Schadensersatzansprüche nach sich ziehen.

b.) Nicht von § 115 a Absatz 1 SGB V erfasste Fälle?

Was für Möglichkeiten bestehen bei Fällen der poststationären Betreuung (nicht § 115a Abs. 1 SGB V)? Werden von Vertragsärzten im Sinne einer verkürzten Krankenhausverweildauer erbracht, welche normalerweise im Krankhaus im Rahmen der stationären Behandlung erfolgt wären, kann mit dem Krankenhaus eine Vergütung vereinbart werden. Hierbei muss beachtet werden, dass keine Abrechnungen dieser Leistungen der Ärzte bei ihren KVen erfolgen. Des Weiteren müssen Leistung und Gegenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen und dürfen keinen „Provisionscharakter“ haben. Auch hier dürfte die Möglichkeit des rechtlich zulässigen ein schmaler Grat sein. Es ist zu berücksichtigen, dass Leistungen, die im ambulaten Bereich erfolgen schon per Definition keine Krankenhausbehandlungen mehr sind, da solche gegenüber der ambulanten Behandlung immer subsidiär sind (vgl. z.B. LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 27.10.2004 – L 4 KA 2/03).
An sich müssten nur Leistungen durch das Krankenhaus vergütet werden, die jenseits vom Sicherstellungsauftrag liegen.
Mithin sind solche Kooperationsverträge möglich und interessant, in denen die Zahlung des Krankenhauses mit Qualitätssicherungsmaßnahmen der externen Vertragsärzte begründet wird.

wird fortgeführt …

Ausgeschiedene Gesellschafter haften gegenüber der KV – Gesellschaftsrecht für Ärzte

Der aus einer Gemeinschaftspraxis ausgeschiedene Gesellschafter haftet nach seinem Ausscheiden aus der Gesellschaft weiterhin für etwaige Honorarrückzahlungsansprüche der Kassenärztlichen Vereinigung (KV).

Bei der vertraglichen Regelung über das Ausscheiden eines Arztes aus der Gemeinschaftspraxis ist deshalb zu bedenken, dass der ausscheidende Arzt von der KV weiterhin für Honorarrückzahlungsansprüche in Anspruch genommen werden kann. Die Forderung der KV ist nämlich nicht auf die möglicherweise fortbestehende Gemeinschaftspraxis beschränkt. Der ausgeschiedene Arzt kann persönlich in Anspruch genommen werden.

Hiermit hat sich kürzlich das Landessozialgericht Nordrhein Westfalen mit Beschluss vom 13. September 2010 (Aktenzeichen L 11 KA 70/10 B ER) beschäftigt. Das LSG vertritt die Auffassung, dass die Ärzte sich möglicherweise hinsichtlich der Gemeinschaftspraxis auseinandergesetzt haben. Die Gemeinschaftspraxis bestehe in vertragsärztlicher Hinsicht jedoch fort. Das gelte denfalls für die schwebende Auseinandersetzung bezüglich Forderung und Verbindlichkeiten der KV. Es wird also allein für die schwebenden Abrechnungen mit der KV eine fortgesetzte Gesellschaft angenommen.

Entsprechend hatte auch das Bundessozialgericht im März 2010 (Aktenzeichen B 6 KA 23/09 B) entschieden. Nach dem BSG hat die KV ein Wahlrecht, ob sie die frühere Gemeinschaftspraxis oder den ausgeschiedenen Gesellschafter in Anspruch nehmen will.

Die Auffassung des Bundessozialgerichtes wurde von dem Landessozialgericht bestätigt. Von der Inanspruchnahme durch die KV kann sich der Ausscheidende Gesellschafter also nicht mit einer  vertraglichen Regelungen freizeichnen.

Vertragliche Gestaltung:

Bei Ausformulierung des Auseinandersetzungsvertrages sind die offenen Abrechnungen mit der KV zu behandeln. Wenngleich die KV die vertraglichen Regelungen der Ärzte über eine mögliche Inanspruchnahme nicht zu beachten hat, so kann der ausscheidende Arzt im Innenverhältnis dennoch besser gestellt werden. Die Parteien können nämlich vereinbaren, dass die verbleibenden Ärzte den ausscheidenden Arzt im Innenverhältnis von Rückforderungsansprüchen der KV frei hält. Dann hätte die KV im schlechtesten Fall zwar einen direkten Anspruch gegen den ausgeschiedenen Arzt, den die KV auch durchsetzten kann. Der ausgeschiedene Arzt kann diese Forderungen direkt im Innenverhältnis bei der Gemeinschaftspraxis bzw. bei den verbliebenen Gesellschaftern zurückfordern.

Sönke Höft