Tätigkeit neben halber Vertragsarztzulassung – 13-Stunden-Rechtsprechung

Die “13-Stunden-Rechtsprechung” des Bundesozialgerichtes (BSG) besagt, dass ein Vertragsarzt neben seiner Vertragsarztzulassung eine andere Tätigkeit ausüben darf. Diese darf bis zu 13 Stunden pro Woche ausgeübt werden.

Das BSG hat mit Urteil vom 13. Oktober 2010 (Az. B 6 Ka 40/09 R) entschieden, wie bei halber Vertragsarztzulassung zu verfahren ist. Danach liegt die Grenze bei halber Vertragsarztzulassung bei 26 Wochenstunden für eine anderweitige Tätigkeit.

Der vom BSG entscheidene Fall betrifft einen Psychologen und Psychotherapeuten. Es ist auch auf die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung übertragbar.

Sönke Höft

Aufbereitung von Medizinprodukten – Hygienische Anforderungen

Die Vorgaben der Medizinprodukte-Betreiberverordnung lässt eine manuelle Reinigung und Desinfektion von kritischen Medizinprodukten nicht zu.

Medizinprodukte der Risikoeinstufung “kritisch B” müssen maschinell thermisch gereinigt und desinfiziert werden. Eine manuelle Reinigung genügt nicht den Anforderungen des MPG/MPBetreibV. Das betrifft Medizinprodukte, die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben und Organen kommen.

Die Anforderungen für die Aufbereitung von Medizinprodukten ist in § 4 Abs. 2 Satz 2 MPBetreibV geregelt. Dort heißt es: “Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird.”

Das Gesetz bestimmt auch, wann eine ordnungsgegemäße Aufbereitung vermutet wird: “Eine ordnungsgemäße Aufbereitung (…) wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird.”

Diesen gesetzlichen Voraussetzungen kann die manuelle Desinfektion nicht genügen. Denn das manuelle Reinigen der kritischen Medizinprodukte genügt der Validierung nicht. Danach müsste das Verfahren dokumentiert aufgezeichnet und interpretiert sein, um den Nachweis für das Verfahren bzw. den Prozess führen zu können. Einen solchen Nachweis kann das manuelle Reinigen nicht bieten. enn die exakte Reproduzierbarkeit ist bei einer manuellen Reinigung durch den Menschen nicht möglich.

Fazit: Um Haftungsrisiken oder eine strafrechtliche Verfolgung zu vermeiden, sollten die betreffenden Ärzte ein neues Gerät für die Reinigung und Desinfektion anschaffen oder die Medizinprodukte extern aufbereiten lassen.

Sönke Höft

Zitierte Paragraphen:

Ärzterecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 2

2. Ambulante und stationäre Operationen durch externe Vertragsärzte

a) Ambulante Operationen im Krankenhaus

Ambulante Operationen werden durch Vertragsärzte sowohl in den Praxen, ambulanten Operationszentren und Krankenhäusern durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt über die KVen nach dem EBM als vertragsärztliche Leistung. Werden jedoch diese Leistungen durch die Vertragsärzte in einem Krankenhaus durchgeführt, kann dies z.B. aufgrund eines Nutzungsvertrages erfolgen. In diesem Falle müssen die Vertragsärzte sodann ein Nutzungsentgelt an das Krankenhaus zahlen. Gemäß § 115 b SGB V haben seit 1993 auch Krankenhäuser die Möglichkeit, ambulante Operationen auch bei GKV – versicherten Patienten durchführen zu lassen. Die Einzelheiten dieser Operationen richten sich nach dem AOP – Vertrag. Aufgrund des Vertrages werden die Leistungen der Krankenhäuser direkt von den Krankenkassen vergütet. Welche Leistungen von diesem Vertrag erfasst sind, bestimmt sich nach dem Operationsverzeichnis (Anlage 1). Die Leistungserbringung des Krankenhauses durch eigene angestellte Ärzte oder Belegärzte ist vetrags- und gesetzeskonform. Problematisch sind die Fälle, in denen ein externer Vertragsarzt, der nicht Belegarzt ist, die Operation durchführt. Nach dem BSG (Urteil vom 8.9.2004 – B 6 KA 14/03) ist es nicht zulässig, dass der Arzt diese Leistungen „normal“ über die KV abrechnet und das Krankenhaus den Patienten sodann kurzstationär aufnimmt. Nach Ansicht des BSG kommt es auf die einheitliche Betrachtungsweise an. Erachtet ein Operateur eine anschließende stationäre Aufnahme für erforderlich, liegt keine ambulante Operation vor. Probleme bei dieser Konstellation entstehen immer dann, wenn das Krankenhaus Operationen abrechnen möchten für externe Operateure, für dies es nicht im Krankenhausplan aufgenommen ist, dann verstößt dies gegen § 115 b SGB V und den AOP – Vertrag. Faktisch handelt es sich bei diesen Eingriffen dann um „stationsersetzende“ Eingriffe. Denn über § 115 b SGB V kann das Krankenhaus nur solche Operationen abrechnen, die es auch stationär erbringt. Die Einbeziehungsmöglichkeiten „externer“ Operateure ist abschließend in den §§ 4 – 6 AOP – Vertrag geregelt (vgl. LSG Sachsen, Urteil vom 30.4.2008 – L 1 KR 103/07).

b)    „Unechte“ Konsiliarärzte und Honorarärzte

In den letzten Jahren sind  zwischen den Ärzten und den Krankenhäusern viele neue Kooperationsformen entstanden. Dies liegt zum einen an dem Umstand, dass Krankenhausabteilungen privatisiert oder „outgesourct“ worden sind. Zum anderen besteht natürlich eine Bindungs- und Gestaltungsmöglichkeit für Krankenhäuser in Bezug auf niedergelassene Ärzte und Arztpraxen am Krankenhausstandort durch den Abschluss von Verträgen und Kooperationsvereinbarungen. Letztlich spielen natürlich auch die Effizienzsteigerung und die Qualitätssicherung eine Rolle für Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern.

Bei den sogenannten „unechten“ Konsiliararztverträgen werden Leistungen vergütet, die früher von Belegärzten durchgeführt worden sind, nur letztlich zu anderen Konditionen. Diese Konstellation ist problematisch, was bereits das LSG Sachsen in seinem Urteil vom 30.04.2008 – L 1 KR 103/07 (GesR 2008, 548) entschieden hatte. Auch aufgrund des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes aus 2009 (KHRG vom 17.3.2009, BGBl. 2009 I, 534 ff. v. 24.3.2009) und der Einführung eines “Honorararztes” dürfte diese Konstellation problematisch sein. Bei dem Honorararzt handelt es sich um einen Belegarzt, welcher nicht gegenüber der KV abrechnet, sondern vom Krankenhaus direkt und intern vergütet wird. Das Krankenhaus selbst kann wiederum 80 % der Hauptabteilungs – DRGs abrechnen. Daran lässt sich erkennen, dass keine Abrechnung zu 100 % gewollt ist, sondern derzeit dem Krankenhaus aufgrund dieser Konsiliartätigkeit lediglich 80 % eingeräumt werden.

Die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.

RLV-Zuweisungsbescheid muss vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden sein – Vertragsarztrecht

Vielen Kassenärztliche Vereinigungen gelingt es bisher nicht, die RLV-Zuweisungsbescheide rechtzeitig zu zustellen. Die RLV-Zuweisung muss gemäß § 87 b Absatz 5 Satz 1 SGB V spätestens vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden sein. Zu dieser Norm gab es unterschiedliche Auffassungen. Die KVen gingen davon aus, dass es eine unverbindliche Ordnungsvorschrift sei. Das Sozialgericht Marburg hat mit Beschluss vom 1. September 2010 entschieden, dass die Frist eine gesetzliche Frist ist und keine bloße Ordnungsvorschrift. Die KVen sind also verpflichtet, den RLV-Zuweisungsbescheid rechtzeitig zu erlassen.

Was geschieht bei einem verspäteten RLV-Zuweisungsbescheid?

Wurde der Bescheid zu spät erlassen, so besteht nach dem Urteil des SG Marburg der RLV des Vorquartals fort. In dem entschiedenen Fall war der Vorquartalsbescheid höher als das auf Basis der tatsächlichen Fallzahl für das Folgequartal ermittelte RLV. Somit galt nach Auffassung des Sozialgerichtes Marburg der höhere Bescheid fort. Eine nachträgliche Korrektur nach unten ist nicht möglich.

In dem Fall hatte sich eine radiologische Gemeinschaftspraxis mit Eilrechtsschutz gegen einen zu spät erlassenen niedrigeren RLV-Zuweisungsbescheid gewehrt. Die Gemeinschaftspraxis hat Recht gekommen.

Interessant ist, dass das Sozialgericht sich auch über den Honorarverteilungsvertrag ausgelassen hat und der Auffassung ist, dass er mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar sei. Als Folge ist der Honorarverteilungsvertrag rechtswidrig. In dem konkreten Fall sei keine ausreichende Regelung für Praxen in der Aufbauphase vorgesehen.

Fazit: Die Entscheidung regelt die Vier-Wochen-Frist endlich als gesetzliche Frist. Das ist ein Schritt in die richtige Richtung.

Sönke Höft

Zitierte Paragraphen:

§ 87b SGB V – Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)

(1) Abweichend von § 85 werden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 vergütet. Satz 1 gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein Regelleistungsvolumen festgelegt wird, ist insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist. Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.

(3) Die Werte für die Regelleistungsvolumina nach Absatz 2 sind morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen; bei der Differenzierung der Arztgruppen ist die nach § 87 Abs. 2a zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumens nach Absatz 2 sind darüber hinaus insbesondere

	1.	die Summe der für einen Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 87a Abs. 3 insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen,
	2.	zu erwartende Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 75 Abs. 7 und 7a,
	3.	zu erwartende Zahlungen für die nach Absatz 2 Satz 3 abgestaffelt zu vergütenden und für die nach Absatz 2 Satz 6 und 7 außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergütenden Leistungsmengen,
	4.	Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte

zu berücksichtigen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Zudem können auf der Grundlage der Zeitwerte nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Kapazitätsgrenzen je Arbeitstag für das bei gesicherter Qualität zu erbringende Leistungsvolumen des Arztes oder der Arztpraxis festgelegt werden. Anteile der Vergütungssumme nach Satz 2 Nr. 1 können für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für Sicherstellungsaufgaben und zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden. Die Morbidität nach Satz 1 ist mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. Als Tätigkeitsumfang nach Satz 2 gilt der Umfang des Versorgungsauftrags, mit dem die der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Vertragsärzte zur Versorgung zugelassen sind, und der Umfang des Versorgungsauftrags, der für die angestellten Ärzte der jeweiligen Arztgruppe vom Zulassungsausschuss genehmigt worden ist. Fehlschätzungen bei der Bestimmung des voraussichtlichen Umfangs der Leistungsmengen nach Satz 2 Nr. 3 sind zu berichtigen; die Vergütungsvereinbarungen nach § 87a Abs. 3 bleiben unberührt.

(4) Der Bewertungsausschuss bestimmt erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Absatz 3 Satz 5. Die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen stellen gemeinsam erstmalig bis zum 15. November 2008 und danach jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses nach den Sätzen 1 und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen Daten die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina nach Absatz 5 konkret anzuwendende Berechnungsformel fest. Die Krankenkassen übermitteln den in Satz 3 genannten Parteien unentgeltlich die erforderlichen Daten, auch versichertenbezogen, nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses. Die Parteien nach Satz 3 können eine Arbeitsgemeinschaft mit der Erhebung und Verwendung der nach Satz 3 erforderlichen Daten beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(5) Die Zuweisung der Regelleistungsvolumina an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung; die Zuweisung erfolgt erstmals zum 30. November 2008 und in der Folge jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens. § 85 Abs. 4 Satz 9 gilt. Die nach § 85 Abs. 4 der Kassenärztlichen Vereinigung zugewiesenen Befugnisse, insbesondere zur Bestimmung von Abrechnungsfristen und -belegen sowie zur Verwendung von Vergütungsanteilen für Verwaltungsaufwand, bleiben unberührt. Kann ein Regelleistungsvolumen nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden, gilt das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen vorläufig fort. Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren Regelleistungsvolumen sind rückwirkend zu erfüllen.

Rücknahme des Ausschreibungsantrags nur bis zur Auswahlentscheidung

(Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 04.08.2010, Az. S 12 Ka 646/10 ER)

Das Sozialgericht Marburg hat entschieden, dass die Rücknahme eines Antrags auf Ausschreibung eines hälftigen Vertragsarztsitzes nur bis zur Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses zulässig sei. Dabei kommt es, zum Schutze des Bewerbers, auf den Tag der Entscheidungsfindung, nicht hingegen auf die Zustellung des schriftlichen Bescheides an.

Ein Psychotherapeut hatte einen hälftigen Vertragsarztsitz zur Ausschreibung gestellt. Der Zulassungsausschuss ließ eine Psychotherapeutin als Praxisnachfolgerung für diesen hälftigen Vertragsarztsitz zu, wogegen der Abgeber Widerspruch einlegte. Dies begründete der Abgeber damit, dass er mit der Erwerberin noch keinen Betrag in Bezug auf die berufliche weitere Zusammenarbeit abgeschlossen habe. Dies sei jedoch für einen hälftigen Zulassungsverzicht die Grundlage gewesen. Daraufhin beantragte die Erwerberin den Erlass einer einstweiligen Anordnung, um die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs zu beenden. Die Erwerberin behauptete, dass der Psychotherapeut bzw. der Ausschreibende nicht beschwert sei, weil der Zulassungsausschuss ja seinem Antrag entsprochen habe. Die nicht erfolgte privatrechtliche Einigung sei im öffentlich rechtlichen Zulassungsverfahren nicht berücksichtigenswert. In der Zwischenzeit hatte jedoch auch der ausschreibende Psychotherapeut seinen Antrag auf Ausschreibung seines hälftigen Vertragsarztsitzes zurück genommen.

Das Gericht hatte zu Gunsten der Erwerberin entschieden. Zwar ende grundsätzlich das mit dem Antrag eingeleitete Ausschreibungsverfahren mit der Antragsrücknahme. Allerdings gelte dies im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 4 SGB V nur bedingt. Aufgrund des Umstands, dass die Bewerber in diesem Verfahren eigene Rechte erwerben, etwa auch sachgerechte Auswahl durch den Zulassungsausschuss, dürfe der abgebende Arzt bzw. Psychotherapeut in einem fortgeschrittenen Verfahrensstadium keine Handlungen mehr vornehmen, die die Bewerber benachteiligten. Aufgrund dessen ist die Rücknahme des Antrags auf Übertragung des Vertragsarztsitzes nur bis zum Auswahlbeschluss des Zulassungsausschusses möglich. Insbesondere sei der Tag der Entscheidungsfindung selbst maßgeblich.

Anmerkung:

Die Entscheidung ist nachvollziehbar. Aufgrund der Tatsache, dass spätestens mit der Bewerbung auf den hälftigen Vertragsarztsitz auch die Rechte Anderer betroffen sein können, kann und darf es nicht dem Abgebenden überlassen bleiben, hier quasi vom Vertrage zurück zu treten und einen bereits vorher schon definierten Bewerber wieder hinaus zu katapultieren. Insofern ist es folgerichtig, auf den Zeitpunkt des Entschlusses des Zulassungsausschusses abzustellen. Sofern der Zulassungsausschuss erst einmal eine Entscheidung getroffen hat, kann es nicht sein, dass vor Zustellung oder Rechtskraft dieser Entscheidung der Antragsteller seinen Antrag zurück zieht. Im Rahmen von Abwägungs- oder Entscheidungsfehlern des Zulassungsausschusses steht dem abgebenden Vertragsarzt bzw. Psychotherapeuten letztlich noch der Widerspruch zur Seite, sodass er die Entscheidung des Zulassungsausschusses überprüfen lassen kann.