Ärzterecht: Einschaltung der Krankenkasse: Fluch oder Segen?

In Arzthaftungsprozessen werden Ärzte regelmäßig mit einem Gutachten des MDK konfrontiert.

Denn nach § 66 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, ihren Mitgliedern bei der Überprüfung und Durchsicht möglicher Schadensersatzansprüche gegenüber den Ärzten behilflich zu sein. Auf einfache Anfrage des Patienten macht der MDK eine Auswertung der Patientenunterlagen und erstellt ein Gutachten. Darin werden die Patientenunterlagen auf mögliche Behandlungsfehler überprüft. In der Regressabteilung der Krankenkassen sitzen Medizinier aller Fachrichtungen. Allerdings sind die MDK-Gutachten nur ein erstes Indiz für den Nachweis eine sBehandlungsfehlers. Die Qualität der Gutachten ist sehr unterschiedlich. Insbesondere die Tiefe, mit der die Gutachten sich mit der streitigen Problematik befassen, schwankt sehr.

Da die Gutachten für den Patienten kostenfrei sind, versuchen die gesetzlich versicherten Patienten regelmäßig, ein solches Gutachten zu erhalten. So kriegen sie jedenfalls eine erste Einschätzung für ihre Lage. Ergibt sich aus dem MDK-Gutachten kein Behandlungsfehler, so wird der Patient häufig auch keine weiteren Ansprüche bei dem behandelnden Arzt stellen. Dann konnte der Fall für den Arzt gelöst werden ohne dass er sich wegen der Behandlung erklären musste. Einzige Aufgabe des Arztes war es dann, die Patientenunterlagen gegen Kostenerstattung zur Verfügung zu stellen.

Sönke Höft

Zitierte Paragraphen: § 66 SGB V

§ 66 SGB V – Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern

Die Krankenkassen können die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen.

Qualitätsmanagement: Erste Überprüfung durch die KV

Die KV beginnt bei den Ärzten die Einrichtung des Qualitätsmanagements zu überprüfen.

Hintergrund: Der gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 Abs. 5 SGB V hat im Jahr 2005 Qualitätsmanagement-Richtlinien erlassen. Zweck der Richtlinien ist eine Verpflichtung der Vertragsärzte, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln.

Zeitrahmen: Die Frist für die Einführung des Qualitätsmanagements ist bereits abgelaufen. Theoretisch müsste bereits jede Arztpraxis ein internes Qualitätsmanagement eingerichtet haben. Wir wissen, dass dies in vielen Praxen nicht der Fall ist.

Da die KV jetzt offenbar mit der Überprüfung der Umsetzung des Qualitätsmanagements begonnen hat, wird auch dem Letzten klar, dass die Einführung und der Nachweis des QM-Systems in der Praxis keinen Aufschub mehr duldet.

QM ist in der Praxis gern negativ besetzt und hat den Ruf, viel Arbeit zu verursachen und keinen Nutzen zu bringen. Das muss nicht sein Am Markt gibt es fertige QM-Systeme, die sehr benutzerfreundlich sind und sich einfach umsetzen lassen.

Sönke Höft

Link zur Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses

Zitierte Paragraphen:

§ 91 SGB V Gemeinsamer Bundesausschuss

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist rechtsfähig. Er wird durch den Vorsitzenden des Beschlussgremiums gerichtlich und außergerichtlich vertreten.

(…)

(5) Bei Beschlüssen, deren Gegenstand die Berufsausübung der Ärzte, Psychotherapeuten oder Zahnärzte berührt, ist der jeweiligen Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 137 Abs. 3 Satz 7 bleibt unberührt.

(…)

Ärztliches Berufsrecht: Sektorübergreifende Versorgung- Kick Back – Medizinrecht

Urteil des OLG Düsseldorf vom 01.09.2009-Az. I-20U 121/08

Das OLG Düsseldorf hatte die Frage der Unzulässigkeit von „Kopfgeld“-Zahlungen in Verträgen über eine sektorübergreifende Versorgung zwischen einem Krankenhausträger und niedergelassenen Vertragsärzten zu entscheiden. Kläger war ein im Vereinsregister eingetragener Berufsverband. Hierbei handelte es sich um einen Zusammenschluss von sogenannten Knappschaftärzten, mithin über 1000 niedergelassene Ärzte, die neben der normalen Kassenzulassung aufgrund eines mit einer Knappschaft geschlossenen Vertrages zugleich über die Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung verfügten. Zu dem satzungsmäßig geregelten Vereinszweck gehörten u.a. auch die Pflege der Berufsethik unter den Mitgliedern sowie die Wahrnehmung der vertraglichen, wirtschaftlichen und sozialen Belange der Mitglieder. Verklagt hatte dieser Verein sowohl ein Hospital als auch einen Chefarzt der chirurgischen Abteilung dieses Hospitals. Das Hospital bot niedergelassenen Ärzten den Abschluss eines Vertrages über sektorübergreifende Versorgung an. Bezeichnet wurde diese Kooperation auch als „medizinische Versorgungsgemeinschaft (MVG O)“.

Der geschlossene Vertrag enthielt wörtlich folgende Bestimmungen:

Präambel

1. Das Krankenhaus und die Vertragsärzte verpflichten sich mit dieser Vereinbarung zu einer sektorübergreifenden Kooperation. Inhalt der Kooperation ist die medizinisch abgestimmte, arbeitsteilige Behandlung von Patienten, bei denen eine vor- oder nachstationäre Behandlungsnotwendigkeit besteht. Die Vertragspartner sind davon überzeugt, mit dieser Kooperation den Interessen der Patienten zu dienen, da koordinierte Behandlungsabläufe die Versorgungsqualität erhöhen und ferner mit dem Vorteil für den Patienten verbunden sind, länger im häuslichen Umfeld zu bleiben. Zugleich erzeugt die Kooperation wirtschaftliche Synergieeffekte, die den Vertragspartnern einen noch wirtschaftlicheren Ressourceneinsatz ermöglichen.

2. Das Recht der Patienten, den behandelnden Arzt bzw. das Krankenhaus frei zu wählen, wird durch diesen Vertrag nicht eingeschränkt.

§1 Grundsätze

1. Die sektorübergreifende Versorgung dient in erster Linie den Interessen der Patienten durch Optimierung der Versorgungsqualität. Aus diesem Grund wird die medizinische Verantwortung des jeweils behandelnden Arztes und seines Letztentscheidungsrechts in allen medizinischen Fragen durch diesen Vertrag nicht berührt.

(…)

§ 2 Leistungen

1. Das Krankenhaus beauftragt Vertragsärzte mit der Durchführung von prä- und poststationären Leistungen, die im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung im Krankenhaus notwendig sind. In Anlage A sind die stationären Behandlungen nach Satz 1 aufgeführt, bei denen eine Beauftragung der Vertragsärzte im Rahmen der Sektor übergreifenden Versorgung in Betracht kommt. Die von Vertragsärzten im Auftrag des Krankenhauses durchführbaren Leistungen sind in der Anlage B dieses Vertrages abschließend aufgeführt.

2. Das Krankenhaus entscheidet über den Umfang der im konkreten Behandlungsfall durch den Vertragsarzt zu erbringenden Leistungen und koordiniert diese. Das Nähere regelt § 3.

§ 3 Ablaufkonzept der Sektor übergreifenden Versorgung

1. Der Vertragsarzt empfiehlt dem Patienten, für den er die Indikation für eine stationäre Behandlung nach Anlage A gestellt hat, die Vorstellung im Krankenhaus.

2. Das Krankenhaus nimmt den Patienten als Behandlungsfall im Sinne dieser Vereinbarung an, wenn es die Indikation zur stationären Behandlung bestätigt und der Patient sein schriftliches Einverständnis nach § 8 gegeben hat.

3. Nach Annahme des Behandlungsfalles entscheidet das Krankenhaus über die weiteren Behandlungsschritte und dokumentiert diese in einer Patientenakte.

4. Das Krankenhaus beauftragt den Vertragsarzt, der die Indikation gestellt hat, mit den im konkreten Behandlungsfall notwendigen prästationären Leistungen durch Übersendung der Patientenakte und informiert den Patienten.

5. Der beauftragte Vertragsarzt erbringt die prästationären Leistungen und gibt abschließend die Patientenakte nach entsprechender Dokumentation an das Krankenhaus zurück.

6. …

7….

8. (…) soweit diese (Anmerkung des Unterzeichners: poststationären Leistungen) erforderlich sind, beauftragt das Krankenhaus hiermit den Vertragsarzt, der die Indikation gestellt hat, durch Übersendung der Patientenakte. Der beauftragte Vertragsarzt reicht die Patientenakte, nachdem er die poststationären Leistungen erbracht und dokumentiert hat, an das Krankenhaus zurück.

9. (…) es kann sich – je nach Behandlungsnotwendigkeit – eine erneute stationäre Behandlung (ggfs. mit weiterer poststationärer Behandlung) (…) anschließen.

§ 5 Vergütung

1. Das Krankenhaus zahlt den Vertragsärzten für die von ihnen erbrachten prä- und poststationären Leistungen die Vergütung nach Anlage B. Mit der Vergütung sind alle beim Vertragsarzt mit der Leistungserbringung verbundenen Kosten, einschließlich derjenigen für Verbrauchsmaterialien, abgegolten.

2. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt mit dem Vertragsarzt gemäß Anlage E.

(…)

§ 8 Teilnahme von Versicherten

1. Voraussetzung für die Behandlung im Rahmen der Sektor übergreifenden Versorgung ist die Einverständniserklärung des Patienten. Sie ist schriftlich gegenüber dem Krankenhaus abzugeben, nachdem dieses den Patienten umfassend über den Inhalt der sektorübergreifenden Versorgung aufgeklärt hat. (…)

Der Kläger (der Verein) hält den Abschluss solcher Verträge für wettbewerbswidrig. Der Kläger trägt vor, dass dieser Vertrag lediglich darauf gerichtet sei, den teilnehmenden Ärzten ein „Kopfgeld“ für die Überweisung von Patienten zur stationären Behandlung im Rahmen der Viszeralchirurgie, insbesondere Schilddrüse, Cholezystektomie, inguinalen und femoralen Hernioplastik, Nabelhernie, Hiatushernie, kolorektalen Tumore, Divertikulose, Hämorrhoiden, perianalen Fisteln und Magenkarzinome zu zahlen. Eine solche Vereinbarung sei weder mit § 31 der Berufsordnung für Ärzte, der dem Arzt eine Vorteilsannahme für die Zuweisung von Patienten verbietet, noch mit § 1 Abs. 1 GOÄ zu vereinbaren.

Das vorinstanzlich mit der Sache befasste Landgericht hatte die Beklagte zu 1) unter Androhung eines gesetzlichen Ordnungsmittels zur Unterlassung des Abschlusses von Verträgen mit den eingangs wiedergegebenen Regelungen in den §§ 2, 3 und 5 sowie zur Unterlassung der Zahlung pauschaler Rechnungsbeträge nach dem Laufzettelhonorar MGVO verurteilt. Dem Beklagten zu 2) hat es zur Unterlassung der Mitwirkung bei der Anbahnung und Abschluss entsprechender Verträge verurteilt. Die Berufung der Beklagten hatte in der Sache keinen Erfolg.

Das Berufungsgericht führt dazu folgendes aus:

Zunächst stellte es klar, dass Verträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten nicht der wettbewerbsrechtlichen Kontrolle entzogen seien. Gemäß § 69 Abs. 1 SGB V regele das Sozialgesetzbuch abschließend die Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und ihren Verbänden zu den Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken, sowie sonstigen Leistungsbringern und den jeweiligen Verbänden. Aufgrund dessen erfassten die dortigen Bestimmungen nur solche Vereinbarungen, bei denen auf der einen Seite eine Krankenkasse und auf der anderen Seite die Leistungserbringer stünden. Der vorliegende Vertrag über eine „ sektorübergreifende Versorgung“ komme jedoch zwischen dem Krankenhaus und einem niedergelassenem Arzt und folglich zwischen mehreren Leistungserbringern und nicht der Krankenkasse zustande.

Das Gericht bejahte einen Unterlassungsanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten zu 1) aus § 8 Abs. 1 UWG i. V. m. § 3, 4 Nr. 1 UWG und § 3,4 Nr. 11 UWG i. V. m. § 31 der Berufsordnung für die Ärzte Nordrhein. Auch der Unterlassungsanspruch gegenüber dem Beklagten zu 2) an der Mitwirkung solcher Verträge wurde gerichtlich bestätigt.

Der Abschluss eines entsprechenden Vertrages über die „sektorübergreifende Versorgung“ stellt sich als Beihilfe zu einem Verstoß gegen § 3,4 Nr. 1 UWG dar, da ein Verhalten des Vertragsarztes ermöglicht werde, welches sich als unangemessener Druck auf seine Patienten darstelle, sich zur stationären Behandlung in das Haus der Beklagten zu begeben. Gemäß § 4 Nr. 1 UWG handele unlauter, wer geschäftliche Handlungen vornehme, die geeignet sind, die Entscheidungsfreiheit der Verbraucher durch Ausübung von Druck zu beeinträchtigen. Dies ist vorliegend durch das Gericht bejaht worden. Der Untersagung des kompletten Vertrages ist dann stattzugeben, wenn auch nur eine der Klauseln eine wettbewerbswidrige Regelung enthalte (vergl. BGH vom 26.10.2000-I ZR 180/98). Es sei in diesem Zusammenhang unerheblich, dass das erstinstanzliche Gericht zunächst einzelne Klauseln herausgepickt habe. Das Berufungsgericht erklärte weiter, dass dem Arzt bei der Empfehlung eines Krankenhauses eine besondere Verantwortung zukomme. Jede Empfehlung, die ein Arzt ausspreche, übe letztlich Druck auf den Patienten aus, dem er sich nur schwer entziehen könne. Ein solcher Druck ist nach Ansicht der Berufungsrichter nur dann angemessen, wenn die Empfehlung allein auf ärztlichen Erwägungen im Hinblick auf die Bedürfnisse des konkret beratenen Patienten ausgesprochen werde. An diesem Umstand ändere auch die in dem streitgegenständlichen Vertrag unter § 1 Abs. 1 Satz 2 geregelte, gewährleistete Letztentscheidung des Arztes in medizinischen Fragen nichts.

Darüber hinaus war es hier relevant, dass der Vertrag über die „sektorübergreifende Versorgung“ einen finanziellen, und damit einen eindeutig sachfremden Anreiz zur Empfehlung des Hauses der Beklagten setze. Schließlich hatte das Berufungsgericht auch an der Passivlegitimation der Beklagten keine Bedenken. Zwar seien grundsätzlich Adressaten der jeweiligen Normen die Ärzte, die entsprechende Empfehlungen aussprechen und somit den unsachlichen Druck ausüben würden. Allerdings könne auch derjenige in Anspruch genommen werden, der die Normadressaten im Wissen um die Verpflichtung vorsätzlich zu einem Verstoß veranlasst. Insofern kommt auch sowohl bei den strafrechtlichen Normen als auch bei der zivilrechtlichen Haftung gemäß § 830 Abs. 2 i. V. m. Abs. 1 BGB in Betracht, dass nicht nur der Anstifter, sondern auch der Gehilfe gemeinsam mit dem Täter hafte. Gehilfe sei jedoch, wer vorsätzlich einem anderen zu dessen vorsätzlich begangener Tat widerrechtlich Hilfe geleistet hat. Hierunter fällt auch, wer den fremden Verstoß durch sein eigenes Verhalten gefördert oder gar ermöglicht hat. Dies war vorliegend zu bejahen. Nach alledem hatte der Kläger gegen beide Beklagte einen Anspruch auf Unterlassung des Abschlusses solcher Verträge bzw. deren Duldung.

Fazit:

Auch bei dieser Entscheidung zeigt sich, dass bei der Gestaltung von Kooperationsverträgen jedweder Art äußerste Vorsicht geboten ist. Bei der Realisierung solcher Projekte sind die Grundsätze des Arztrechts bzw. Vertragsarztrechts stets zu beachten. Insofern dürfte es rechtlich grundsätzlich schwierig sein, in Verträgen bestimmte Zuweisungen zu regeln, ohne den konkreten Einzelfall zu beachten.

Vertragsarztrecht: Überweisungen einer Klinik an ein von ihr betriebenes MVZ – Medizinrecht

Das Sozialgericht Dresden hat mit Urteil vom 28. Juli 2010, Az: S 18 KA 250/06 entschieden, dass das medizinische Versorgungszentrum keine eigene Organisationsform im Sinne einer Rechtsform sui generis sei. Alle von einem Universitätsklinikum an das von diesem betriebene MVZ seien aufgrund dessen unzulässig.

In dem konkreten Fall hielt ein Universitätsklinikum 100 % der Gesellschafteranteile an einem MVZ in der Rechtsform einer GmbH. Seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wurde die Abrechnung des MVZ um sämtliche Laborleistungen, die aufgrund der Überweisung aus dem Universitätsklinikum erbracht wurden waren, sachlich-rechnerisch berichtigt. Aus Sicht der KV bestünde der begründete Verdacht, dass das MVZ allein dem Zwecke diene, nicht lukrative Leistungen des Universitätsklinikums zum Zwecke der Kostenersparnis in den ambulant medizinischen Bereich zu verschieben. Eine hiergegen gerichtete Klage blieb vor dem Sozialgericht erfolglos. Zunächst konstatierte das Gericht, dass die GmbH als Trägerin des MVZ klagebefugt sei. Das MVZ selber, welches zwar gemäß § 95 SGB 5 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, werde nicht mit einer eigenen Rechtspersönlichkeit ausgestattet und bedürfe daher einer zulässigen Organisationsform. Nach Ansicht des Sozialgerichts verstoßen die Laborüberweisungen der Universitätspolikliniken und damit auch deren Ausführung und Abrechnung unter anderem gegen § 24 Abs. 2 Bundesmantelvertragärzte. Nach dieser Vorschrift sind Überweisungen durch eine ermächtigte Krankenhausfachambulanz unzulässig, wenn die betreffenden Leistungen in dieser Einrichtung selbst erbracht werden können. In dem konkreten Falle hätten die durch das MVZ abgerechneten Laborleistungen unstreitig auch im Universitätsklinikum selbst erbracht werden können.

Insofern ist bei der Kooperation zwischen Krankenhäusern und MVZ Vorsicht geboten. Um Regresse zu vermeiden, bedarf sowohl die Vertragsgestaltung als auch die spätere praktische Ausübung der Kooperation rechtlicher Beratung.

Zudem ergänzt die Entscheidung des Sozialgerichts Dresden die derzeit bestehende Diskussion, ob das MVZ eine eigene Rechtsform und somit selbst klagebefugt sei oder ob, wie im vorliegenden Fall durch das SG Dresden bejaht, lediglich die Trägerschaft, sprich im konkreten Fall die GmbH, rechtsfähig und somit aktiv legitimiert ist. Das Landessozialgericht Berlin–Brandenburg hatte in einem Urteil vom 27.01.2010, Az: L 7 KA 139/09 B ER die Geltendmachung von Rechten durch eine Trägeorganisation abgelehnt. Wie das vorliegende Sozialgericht Dresden hatte auch das Landessozialgericht Hessen im Urteil vom 04.11.2009 Az: L 4 KA 10/08 den Rückgriff auf die vorhandene Rechtsform für notwendig erachtet.