Medizinrecht: Berufs- und Wettbewerbsrecht: Eine Preisvergleichsplattform für zahnärztliche Leistung und die Teilnahme daran ist zulässig

Mit Urteil vom 01.12.2010 (Az. I ZR 55/08) urteilte der BGH (Bundesgerichtshof), dass die Onlineplattform www.2te-zahnarztmeinung.de zu zahnärztlichen Kostenvergleichen mit dem Wettbewerbs- und Berufsrecht vereinbar sei.

Auch das Bundesverfassungsgericht hat mit Beschluss vom 08.12.2010 (Az. 1BvR 1287/08) entschieden, dass die Teilnahme eines Zahnarztes an diesen Internetportalen nicht gegen zahnärztliche Berufspflichten verstoße.

Bei der vorgenannte Onlineplattformen können Heil- und Kostenpläne für Kostenvergleiche für zahnärztliche Behandlungen eingestellt werden. Interessierte Verbraucher können dort nach erfolgter Anmeldung und Registrierung einen Behandlungswunsch eingeben und entsprechende Angebote von Zahnärzten einholen. Auf Anfrage des Patienten, werden sodann die Kontaktdaten des Wunscharztes vermittelt. Sofern die Behandlung sodann vollzogen wird und ein Behandlungsvertrag zustande kommt, zahlt der Arzt 20 % des Honorars an die Betreibergesellschaft dieser Onlineplattformen. Nach entsprechender Behandlung sieht die Onlineplattform zur besseren Transparenz und um die Qualität sichtbar zu machen die Möglichkeit einer Bewertung vor.

Gegen dieses Geschäftsmodell klagten zwei Zahnärzte auf Unterlassung und bekamen in I. Instanz sowie vor dem Berufungsgericht Recht. Diese Instanzen sahen hierin einen Verstoß gegen berufs- und wettbewerbsrechtliche Vorschriften gemäß § 4 Nr. 11 des Gesetzes gegen unlauteren Wettbewerb (UWG) in Verbindung mit § 8 Musterberufsordnung Zahnärzte (MBO-Z). Letztere Vorschrift sei der berufsordnungsrechtliche Ausfluss des allgemeinen Verbots unlauteren Verdrängungswettbewerbs. So werden die ursprünglich tätigen Zahnarztkollegen über diese Onlineplattform aus dem Behandlungsvertrag gedrängt, urteilten die Gerichte in I. und II Instanz.

Dies sah jedoch der Bundesgerichtshof anders:

Nach Ansicht des BGH sei es nicht zu beanstanden, wenn ein Zahnarzt eine Behandlung kostengünstiger als ein anderer Kollege durchführen könne. Auch dann, wenn ein Patient mit einem konkreten Heil- und Kostenplan eines anderen Zahnarztes und der Bitte um Prüfung auf den neuen Zahnarzt zukommt, sei dies nicht zu beanstanden. Das Geschäftsmodell erleichtere ein solches Vorgehen und entsprechende Preisvergleichsmöglichkeiten und ermögliche dem Patienten zudem weitergehende Informationen zu den Behandlungskosten. Ein berufsunwürdiges Verdrängen von anderen Zahnärzten könne hierin nicht gesehen werden, so die Richter des Bundesgerichtshofs. Des Weiteren liegt auch kein Verstoß gegen das Verbot der Patientenzuweisung gegen Entgelt vor, die Leistung bestehe nicht in der Zuweisung von Patienten, sondern lediglich in dem Betreiben der Internetplattform.

Aufgrund der Mitgliedschaft an dieser Internetplattform hatte ein Zahnarzt zudem einen berufsgerichtlichen Verweis erhalten. Diesen Verweis hob das Bundesverfassungsgericht auf, da die Teilnahme an dem vorgenannten Internetportal nicht gegen Berufsrecht verstoße.

Karsten Klug
Rechtsanwalt

Ärztliches Berufsrecht: Sektorübergreifende Versorgung- Kick Back – Medizinrecht

Urteil des OLG Düsseldorf vom 01.09.2009-Az. I-20U 121/08

Das OLG Düsseldorf hatte die Frage der Unzulässigkeit von „Kopfgeld“-Zahlungen in Verträgen über eine sektorübergreifende Versorgung zwischen einem Krankenhausträger und niedergelassenen Vertragsärzten zu entscheiden. Kläger war ein im Vereinsregister eingetragener Berufsverband. Hierbei handelte es sich um einen Zusammenschluss von sogenannten Knappschaftärzten, mithin über 1000 niedergelassene Ärzte, die neben der normalen Kassenzulassung aufgrund eines mit einer Knappschaft geschlossenen Vertrages zugleich über die Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung verfügten. Zu dem satzungsmäßig geregelten Vereinszweck gehörten u.a. auch die Pflege der Berufsethik unter den Mitgliedern sowie die Wahrnehmung der vertraglichen, wirtschaftlichen und sozialen Belange der Mitglieder. Verklagt hatte dieser Verein sowohl ein Hospital als auch einen Chefarzt der chirurgischen Abteilung dieses Hospitals. Das Hospital bot niedergelassenen Ärzten den Abschluss eines Vertrages über sektorübergreifende Versorgung an. Bezeichnet wurde diese Kooperation auch als „medizinische Versorgungsgemeinschaft (MVG O)“.

Der geschlossene Vertrag enthielt wörtlich folgende Bestimmungen:

Präambel

1. Das Krankenhaus und die Vertragsärzte verpflichten sich mit dieser Vereinbarung zu einer sektorübergreifenden Kooperation. Inhalt der Kooperation ist die medizinisch abgestimmte, arbeitsteilige Behandlung von Patienten, bei denen eine vor- oder nachstationäre Behandlungsnotwendigkeit besteht. Die Vertragspartner sind davon überzeugt, mit dieser Kooperation den Interessen der Patienten zu dienen, da koordinierte Behandlungsabläufe die Versorgungsqualität erhöhen und ferner mit dem Vorteil für den Patienten verbunden sind, länger im häuslichen Umfeld zu bleiben. Zugleich erzeugt die Kooperation wirtschaftliche Synergieeffekte, die den Vertragspartnern einen noch wirtschaftlicheren Ressourceneinsatz ermöglichen.

2. Das Recht der Patienten, den behandelnden Arzt bzw. das Krankenhaus frei zu wählen, wird durch diesen Vertrag nicht eingeschränkt.

§1 Grundsätze

1. Die sektorübergreifende Versorgung dient in erster Linie den Interessen der Patienten durch Optimierung der Versorgungsqualität. Aus diesem Grund wird die medizinische Verantwortung des jeweils behandelnden Arztes und seines Letztentscheidungsrechts in allen medizinischen Fragen durch diesen Vertrag nicht berührt.

(…)

§ 2 Leistungen

1. Das Krankenhaus beauftragt Vertragsärzte mit der Durchführung von prä- und poststationären Leistungen, die im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung im Krankenhaus notwendig sind. In Anlage A sind die stationären Behandlungen nach Satz 1 aufgeführt, bei denen eine Beauftragung der Vertragsärzte im Rahmen der Sektor übergreifenden Versorgung in Betracht kommt. Die von Vertragsärzten im Auftrag des Krankenhauses durchführbaren Leistungen sind in der Anlage B dieses Vertrages abschließend aufgeführt.

2. Das Krankenhaus entscheidet über den Umfang der im konkreten Behandlungsfall durch den Vertragsarzt zu erbringenden Leistungen und koordiniert diese. Das Nähere regelt § 3.

§ 3 Ablaufkonzept der Sektor übergreifenden Versorgung

1. Der Vertragsarzt empfiehlt dem Patienten, für den er die Indikation für eine stationäre Behandlung nach Anlage A gestellt hat, die Vorstellung im Krankenhaus.

2. Das Krankenhaus nimmt den Patienten als Behandlungsfall im Sinne dieser Vereinbarung an, wenn es die Indikation zur stationären Behandlung bestätigt und der Patient sein schriftliches Einverständnis nach § 8 gegeben hat.

3. Nach Annahme des Behandlungsfalles entscheidet das Krankenhaus über die weiteren Behandlungsschritte und dokumentiert diese in einer Patientenakte.

4. Das Krankenhaus beauftragt den Vertragsarzt, der die Indikation gestellt hat, mit den im konkreten Behandlungsfall notwendigen prästationären Leistungen durch Übersendung der Patientenakte und informiert den Patienten.

5. Der beauftragte Vertragsarzt erbringt die prästationären Leistungen und gibt abschließend die Patientenakte nach entsprechender Dokumentation an das Krankenhaus zurück.

6. …

7….

8. (…) soweit diese (Anmerkung des Unterzeichners: poststationären Leistungen) erforderlich sind, beauftragt das Krankenhaus hiermit den Vertragsarzt, der die Indikation gestellt hat, durch Übersendung der Patientenakte. Der beauftragte Vertragsarzt reicht die Patientenakte, nachdem er die poststationären Leistungen erbracht und dokumentiert hat, an das Krankenhaus zurück.

9. (…) es kann sich – je nach Behandlungsnotwendigkeit – eine erneute stationäre Behandlung (ggfs. mit weiterer poststationärer Behandlung) (…) anschließen.

§ 5 Vergütung

1. Das Krankenhaus zahlt den Vertragsärzten für die von ihnen erbrachten prä- und poststationären Leistungen die Vergütung nach Anlage B. Mit der Vergütung sind alle beim Vertragsarzt mit der Leistungserbringung verbundenen Kosten, einschließlich derjenigen für Verbrauchsmaterialien, abgegolten.

2. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt mit dem Vertragsarzt gemäß Anlage E.

(…)

§ 8 Teilnahme von Versicherten

1. Voraussetzung für die Behandlung im Rahmen der Sektor übergreifenden Versorgung ist die Einverständniserklärung des Patienten. Sie ist schriftlich gegenüber dem Krankenhaus abzugeben, nachdem dieses den Patienten umfassend über den Inhalt der sektorübergreifenden Versorgung aufgeklärt hat. (…)

Der Kläger (der Verein) hält den Abschluss solcher Verträge für wettbewerbswidrig. Der Kläger trägt vor, dass dieser Vertrag lediglich darauf gerichtet sei, den teilnehmenden Ärzten ein „Kopfgeld“ für die Überweisung von Patienten zur stationären Behandlung im Rahmen der Viszeralchirurgie, insbesondere Schilddrüse, Cholezystektomie, inguinalen und femoralen Hernioplastik, Nabelhernie, Hiatushernie, kolorektalen Tumore, Divertikulose, Hämorrhoiden, perianalen Fisteln und Magenkarzinome zu zahlen. Eine solche Vereinbarung sei weder mit § 31 der Berufsordnung für Ärzte, der dem Arzt eine Vorteilsannahme für die Zuweisung von Patienten verbietet, noch mit § 1 Abs. 1 GOÄ zu vereinbaren.

Das vorinstanzlich mit der Sache befasste Landgericht hatte die Beklagte zu 1) unter Androhung eines gesetzlichen Ordnungsmittels zur Unterlassung des Abschlusses von Verträgen mit den eingangs wiedergegebenen Regelungen in den §§ 2, 3 und 5 sowie zur Unterlassung der Zahlung pauschaler Rechnungsbeträge nach dem Laufzettelhonorar MGVO verurteilt. Dem Beklagten zu 2) hat es zur Unterlassung der Mitwirkung bei der Anbahnung und Abschluss entsprechender Verträge verurteilt. Die Berufung der Beklagten hatte in der Sache keinen Erfolg.

Das Berufungsgericht führt dazu folgendes aus:

Zunächst stellte es klar, dass Verträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten nicht der wettbewerbsrechtlichen Kontrolle entzogen seien. Gemäß § 69 Abs. 1 SGB V regele das Sozialgesetzbuch abschließend die Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und ihren Verbänden zu den Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken, sowie sonstigen Leistungsbringern und den jeweiligen Verbänden. Aufgrund dessen erfassten die dortigen Bestimmungen nur solche Vereinbarungen, bei denen auf der einen Seite eine Krankenkasse und auf der anderen Seite die Leistungserbringer stünden. Der vorliegende Vertrag über eine „ sektorübergreifende Versorgung“ komme jedoch zwischen dem Krankenhaus und einem niedergelassenem Arzt und folglich zwischen mehreren Leistungserbringern und nicht der Krankenkasse zustande.

Das Gericht bejahte einen Unterlassungsanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten zu 1) aus § 8 Abs. 1 UWG i. V. m. § 3, 4 Nr. 1 UWG und § 3,4 Nr. 11 UWG i. V. m. § 31 der Berufsordnung für die Ärzte Nordrhein. Auch der Unterlassungsanspruch gegenüber dem Beklagten zu 2) an der Mitwirkung solcher Verträge wurde gerichtlich bestätigt.

Der Abschluss eines entsprechenden Vertrages über die „sektorübergreifende Versorgung“ stellt sich als Beihilfe zu einem Verstoß gegen § 3,4 Nr. 1 UWG dar, da ein Verhalten des Vertragsarztes ermöglicht werde, welches sich als unangemessener Druck auf seine Patienten darstelle, sich zur stationären Behandlung in das Haus der Beklagten zu begeben. Gemäß § 4 Nr. 1 UWG handele unlauter, wer geschäftliche Handlungen vornehme, die geeignet sind, die Entscheidungsfreiheit der Verbraucher durch Ausübung von Druck zu beeinträchtigen. Dies ist vorliegend durch das Gericht bejaht worden. Der Untersagung des kompletten Vertrages ist dann stattzugeben, wenn auch nur eine der Klauseln eine wettbewerbswidrige Regelung enthalte (vergl. BGH vom 26.10.2000-I ZR 180/98). Es sei in diesem Zusammenhang unerheblich, dass das erstinstanzliche Gericht zunächst einzelne Klauseln herausgepickt habe. Das Berufungsgericht erklärte weiter, dass dem Arzt bei der Empfehlung eines Krankenhauses eine besondere Verantwortung zukomme. Jede Empfehlung, die ein Arzt ausspreche, übe letztlich Druck auf den Patienten aus, dem er sich nur schwer entziehen könne. Ein solcher Druck ist nach Ansicht der Berufungsrichter nur dann angemessen, wenn die Empfehlung allein auf ärztlichen Erwägungen im Hinblick auf die Bedürfnisse des konkret beratenen Patienten ausgesprochen werde. An diesem Umstand ändere auch die in dem streitgegenständlichen Vertrag unter § 1 Abs. 1 Satz 2 geregelte, gewährleistete Letztentscheidung des Arztes in medizinischen Fragen nichts.

Darüber hinaus war es hier relevant, dass der Vertrag über die „sektorübergreifende Versorgung“ einen finanziellen, und damit einen eindeutig sachfremden Anreiz zur Empfehlung des Hauses der Beklagten setze. Schließlich hatte das Berufungsgericht auch an der Passivlegitimation der Beklagten keine Bedenken. Zwar seien grundsätzlich Adressaten der jeweiligen Normen die Ärzte, die entsprechende Empfehlungen aussprechen und somit den unsachlichen Druck ausüben würden. Allerdings könne auch derjenige in Anspruch genommen werden, der die Normadressaten im Wissen um die Verpflichtung vorsätzlich zu einem Verstoß veranlasst. Insofern kommt auch sowohl bei den strafrechtlichen Normen als auch bei der zivilrechtlichen Haftung gemäß § 830 Abs. 2 i. V. m. Abs. 1 BGB in Betracht, dass nicht nur der Anstifter, sondern auch der Gehilfe gemeinsam mit dem Täter hafte. Gehilfe sei jedoch, wer vorsätzlich einem anderen zu dessen vorsätzlich begangener Tat widerrechtlich Hilfe geleistet hat. Hierunter fällt auch, wer den fremden Verstoß durch sein eigenes Verhalten gefördert oder gar ermöglicht hat. Dies war vorliegend zu bejahen. Nach alledem hatte der Kläger gegen beide Beklagte einen Anspruch auf Unterlassung des Abschlusses solcher Verträge bzw. deren Duldung.

Fazit:

Auch bei dieser Entscheidung zeigt sich, dass bei der Gestaltung von Kooperationsverträgen jedweder Art äußerste Vorsicht geboten ist. Bei der Realisierung solcher Projekte sind die Grundsätze des Arztrechts bzw. Vertragsarztrechts stets zu beachten. Insofern dürfte es rechtlich grundsätzlich schwierig sein, in Verträgen bestimmte Zuweisungen zu regeln, ohne den konkreten Einzelfall zu beachten.

Vertragsarztrecht: Überweisungen einer Klinik an ein von ihr betriebenes MVZ – Medizinrecht

Das Sozialgericht Dresden hat mit Urteil vom 28. Juli 2010, Az: S 18 KA 250/06 entschieden, dass das medizinische Versorgungszentrum keine eigene Organisationsform im Sinne einer Rechtsform sui generis sei. Alle von einem Universitätsklinikum an das von diesem betriebene MVZ seien aufgrund dessen unzulässig.

In dem konkreten Fall hielt ein Universitätsklinikum 100 % der Gesellschafteranteile an einem MVZ in der Rechtsform einer GmbH. Seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wurde die Abrechnung des MVZ um sämtliche Laborleistungen, die aufgrund der Überweisung aus dem Universitätsklinikum erbracht wurden waren, sachlich-rechnerisch berichtigt. Aus Sicht der KV bestünde der begründete Verdacht, dass das MVZ allein dem Zwecke diene, nicht lukrative Leistungen des Universitätsklinikums zum Zwecke der Kostenersparnis in den ambulant medizinischen Bereich zu verschieben. Eine hiergegen gerichtete Klage blieb vor dem Sozialgericht erfolglos. Zunächst konstatierte das Gericht, dass die GmbH als Trägerin des MVZ klagebefugt sei. Das MVZ selber, welches zwar gemäß § 95 SGB 5 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, werde nicht mit einer eigenen Rechtspersönlichkeit ausgestattet und bedürfe daher einer zulässigen Organisationsform. Nach Ansicht des Sozialgerichts verstoßen die Laborüberweisungen der Universitätspolikliniken und damit auch deren Ausführung und Abrechnung unter anderem gegen § 24 Abs. 2 Bundesmantelvertragärzte. Nach dieser Vorschrift sind Überweisungen durch eine ermächtigte Krankenhausfachambulanz unzulässig, wenn die betreffenden Leistungen in dieser Einrichtung selbst erbracht werden können. In dem konkreten Falle hätten die durch das MVZ abgerechneten Laborleistungen unstreitig auch im Universitätsklinikum selbst erbracht werden können.

Insofern ist bei der Kooperation zwischen Krankenhäusern und MVZ Vorsicht geboten. Um Regresse zu vermeiden, bedarf sowohl die Vertragsgestaltung als auch die spätere praktische Ausübung der Kooperation rechtlicher Beratung.

Zudem ergänzt die Entscheidung des Sozialgerichts Dresden die derzeit bestehende Diskussion, ob das MVZ eine eigene Rechtsform und somit selbst klagebefugt sei oder ob, wie im vorliegenden Fall durch das SG Dresden bejaht, lediglich die Trägerschaft, sprich im konkreten Fall die GmbH, rechtsfähig und somit aktiv legitimiert ist. Das Landessozialgericht Berlin–Brandenburg hatte in einem Urteil vom 27.01.2010, Az: L 7 KA 139/09 B ER die Geltendmachung von Rechten durch eine Trägeorganisation abgelehnt. Wie das vorliegende Sozialgericht Dresden hatte auch das Landessozialgericht Hessen im Urteil vom 04.11.2009 Az: L 4 KA 10/08 den Rückgriff auf die vorhandene Rechtsform für notwendig erachtet.

Ärzterecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 2

2. Ambulante und stationäre Operationen durch externe Vertragsärzte

a) Ambulante Operationen im Krankenhaus

Ambulante Operationen werden durch Vertragsärzte sowohl in den Praxen, ambulanten Operationszentren und Krankenhäusern durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt über die KVen nach dem EBM als vertragsärztliche Leistung. Werden jedoch diese Leistungen durch die Vertragsärzte in einem Krankenhaus durchgeführt, kann dies z.B. aufgrund eines Nutzungsvertrages erfolgen. In diesem Falle müssen die Vertragsärzte sodann ein Nutzungsentgelt an das Krankenhaus zahlen. Gemäß § 115 b SGB V haben seit 1993 auch Krankenhäuser die Möglichkeit, ambulante Operationen auch bei GKV – versicherten Patienten durchführen zu lassen. Die Einzelheiten dieser Operationen richten sich nach dem AOP – Vertrag. Aufgrund des Vertrages werden die Leistungen der Krankenhäuser direkt von den Krankenkassen vergütet. Welche Leistungen von diesem Vertrag erfasst sind, bestimmt sich nach dem Operationsverzeichnis (Anlage 1). Die Leistungserbringung des Krankenhauses durch eigene angestellte Ärzte oder Belegärzte ist vetrags- und gesetzeskonform. Problematisch sind die Fälle, in denen ein externer Vertragsarzt, der nicht Belegarzt ist, die Operation durchführt. Nach dem BSG (Urteil vom 8.9.2004 – B 6 KA 14/03) ist es nicht zulässig, dass der Arzt diese Leistungen „normal“ über die KV abrechnet und das Krankenhaus den Patienten sodann kurzstationär aufnimmt. Nach Ansicht des BSG kommt es auf die einheitliche Betrachtungsweise an. Erachtet ein Operateur eine anschließende stationäre Aufnahme für erforderlich, liegt keine ambulante Operation vor. Probleme bei dieser Konstellation entstehen immer dann, wenn das Krankenhaus Operationen abrechnen möchten für externe Operateure, für dies es nicht im Krankenhausplan aufgenommen ist, dann verstößt dies gegen § 115 b SGB V und den AOP – Vertrag. Faktisch handelt es sich bei diesen Eingriffen dann um „stationsersetzende“ Eingriffe. Denn über § 115 b SGB V kann das Krankenhaus nur solche Operationen abrechnen, die es auch stationär erbringt. Die Einbeziehungsmöglichkeiten „externer“ Operateure ist abschließend in den §§ 4 – 6 AOP – Vertrag geregelt (vgl. LSG Sachsen, Urteil vom 30.4.2008 – L 1 KR 103/07).

b)    „Unechte“ Konsiliarärzte und Honorarärzte

In den letzten Jahren sind  zwischen den Ärzten und den Krankenhäusern viele neue Kooperationsformen entstanden. Dies liegt zum einen an dem Umstand, dass Krankenhausabteilungen privatisiert oder „outgesourct“ worden sind. Zum anderen besteht natürlich eine Bindungs- und Gestaltungsmöglichkeit für Krankenhäuser in Bezug auf niedergelassene Ärzte und Arztpraxen am Krankenhausstandort durch den Abschluss von Verträgen und Kooperationsvereinbarungen. Letztlich spielen natürlich auch die Effizienzsteigerung und die Qualitätssicherung eine Rolle für Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern.

Bei den sogenannten „unechten“ Konsiliararztverträgen werden Leistungen vergütet, die früher von Belegärzten durchgeführt worden sind, nur letztlich zu anderen Konditionen. Diese Konstellation ist problematisch, was bereits das LSG Sachsen in seinem Urteil vom 30.04.2008 – L 1 KR 103/07 (GesR 2008, 548) entschieden hatte. Auch aufgrund des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes aus 2009 (KHRG vom 17.3.2009, BGBl. 2009 I, 534 ff. v. 24.3.2009) und der Einführung eines “Honorararztes” dürfte diese Konstellation problematisch sein. Bei dem Honorararzt handelt es sich um einen Belegarzt, welcher nicht gegenüber der KV abrechnet, sondern vom Krankenhaus direkt und intern vergütet wird. Das Krankenhaus selbst kann wiederum 80 % der Hauptabteilungs – DRGs abrechnen. Daran lässt sich erkennen, dass keine Abrechnung zu 100 % gewollt ist, sondern derzeit dem Krankenhaus aufgrund dieser Konsiliartätigkeit lediglich 80 % eingeräumt werden.

Die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.

Rücknahme des Ausschreibungsantrags nur bis zur Auswahlentscheidung

(Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 04.08.2010, Az. S 12 Ka 646/10 ER)

Das Sozialgericht Marburg hat entschieden, dass die Rücknahme eines Antrags auf Ausschreibung eines hälftigen Vertragsarztsitzes nur bis zur Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses zulässig sei. Dabei kommt es, zum Schutze des Bewerbers, auf den Tag der Entscheidungsfindung, nicht hingegen auf die Zustellung des schriftlichen Bescheides an.

Ein Psychotherapeut hatte einen hälftigen Vertragsarztsitz zur Ausschreibung gestellt. Der Zulassungsausschuss ließ eine Psychotherapeutin als Praxisnachfolgerung für diesen hälftigen Vertragsarztsitz zu, wogegen der Abgeber Widerspruch einlegte. Dies begründete der Abgeber damit, dass er mit der Erwerberin noch keinen Betrag in Bezug auf die berufliche weitere Zusammenarbeit abgeschlossen habe. Dies sei jedoch für einen hälftigen Zulassungsverzicht die Grundlage gewesen. Daraufhin beantragte die Erwerberin den Erlass einer einstweiligen Anordnung, um die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs zu beenden. Die Erwerberin behauptete, dass der Psychotherapeut bzw. der Ausschreibende nicht beschwert sei, weil der Zulassungsausschuss ja seinem Antrag entsprochen habe. Die nicht erfolgte privatrechtliche Einigung sei im öffentlich rechtlichen Zulassungsverfahren nicht berücksichtigenswert. In der Zwischenzeit hatte jedoch auch der ausschreibende Psychotherapeut seinen Antrag auf Ausschreibung seines hälftigen Vertragsarztsitzes zurück genommen.

Das Gericht hatte zu Gunsten der Erwerberin entschieden. Zwar ende grundsätzlich das mit dem Antrag eingeleitete Ausschreibungsverfahren mit der Antragsrücknahme. Allerdings gelte dies im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 4 SGB V nur bedingt. Aufgrund des Umstands, dass die Bewerber in diesem Verfahren eigene Rechte erwerben, etwa auch sachgerechte Auswahl durch den Zulassungsausschuss, dürfe der abgebende Arzt bzw. Psychotherapeut in einem fortgeschrittenen Verfahrensstadium keine Handlungen mehr vornehmen, die die Bewerber benachteiligten. Aufgrund dessen ist die Rücknahme des Antrags auf Übertragung des Vertragsarztsitzes nur bis zum Auswahlbeschluss des Zulassungsausschusses möglich. Insbesondere sei der Tag der Entscheidungsfindung selbst maßgeblich.

Anmerkung:

Die Entscheidung ist nachvollziehbar. Aufgrund der Tatsache, dass spätestens mit der Bewerbung auf den hälftigen Vertragsarztsitz auch die Rechte Anderer betroffen sein können, kann und darf es nicht dem Abgebenden überlassen bleiben, hier quasi vom Vertrage zurück zu treten und einen bereits vorher schon definierten Bewerber wieder hinaus zu katapultieren. Insofern ist es folgerichtig, auf den Zeitpunkt des Entschlusses des Zulassungsausschusses abzustellen. Sofern der Zulassungsausschuss erst einmal eine Entscheidung getroffen hat, kann es nicht sein, dass vor Zustellung oder Rechtskraft dieser Entscheidung der Antragsteller seinen Antrag zurück zieht. Im Rahmen von Abwägungs- oder Entscheidungsfehlern des Zulassungsausschusses steht dem abgebenden Vertragsarzt bzw. Psychotherapeuten letztlich noch der Widerspruch zur Seite, sodass er die Entscheidung des Zulassungsausschusses überprüfen lassen kann.

Vertragsarztrecht: Scheinselbstständigkeit bei Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern?

Gemäß einem Rundschreiben der Spitzenorganisationen der Sozialversicherung über die Statusfeststellung von Erwerbstätigen vom 13. April 2010 gibt es konkrete neuerliche Vorgaben, ob niedergelassene Ärzte im Rahmen einer Kooperation mit einem Krankenhaus im sozialrechtlichen Sinne Beschäftigte sind oder nicht.

Nach der erfolgten Änderung des § 20 Abs. 1 Ärztezulassungsverordnung ist die Tätigkeit eines niedergelassenen Arztes an Krankenhäusern grundsätzlich möglich. Dies hat zu vielerlei Kooperationsmöglichkeiten geführt, zumeist werden Ärzte als sogenannte freie Mitarbeiter tätig. Nur anhand einer Statusfeststellung könnte sich auch ergeben, dass tatsächlich ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorliegt. Ein Statusfeststellungsverfahren wird auf Antrag durchgeführt. Entweder erfolgt dies bei Vorlage des Kooperationsverfahrens oder im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die Rentenversicherung nach § 28 p SGB IV.

Bei der Beurteilung der Frage nach der Sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung kommt es entscheidend darauf an, ob und inwieweit der Arzt in eine fremde Arbeitsorganisation eingegliedert ist und selbst liquidieren darf. So seien zum Beispiel Hubschrauber- oder Notdienstärzte regelmäßig Arbeitnehmer bzw. sozialversicherungspflichtige Beschäftigte.

Das Risiko besteht darin, dass vom Krankenhausträger die Sozialversicherungsabgaben nebst Säumniszuschlägen nachgefordert werden können (vgl. § 24 StGB IV).

Arztrecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 1

1. „Integrierte Versorgung“ (§ 140a SGB V).

Viele Krankenhäuser versuchen niedergelassene Ärzte mittels Verträgen als Zuweiser an sich zu binden, um eine höhere Auslastung zu erhalten. Durch diese Verträge verpflichten sich die Ärzte im prä- oder poststationären Bereich für das Krankenhaus Leistungen durchzuführen und werden dafür vom Krankenhaus vergütet. Tatsächlich wird jedoch in der Praxis nicht immer sauber zwischen einer prästationären Diagnostik und bzw. poststationären Behandlung i.S.v. § 115 a Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V und einer poststationären Behandlung zur Abkürzung der Krankenhausverweildauerunterschieden. Oft liegt hingegen jedoch kein Fall des § 115 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V vor und der Patient wird auf eigenen Wunsch ggf. mit Absprache mit Vertragsärzten früher nach Hause entlassen (sog. „blutige Entlassung“). Für den bei den Vertragsärzten entstehenden Betreuungsmehraufwand erhalten diese einen bestimmten Anteil der DRG als Honorar. Unwirksame Verträge bzw. zu Unrecht erfolgte Zahlungen („Zuweisungsprovisionen“) sind aus Sicht des Krankenhauses Wettbewerbsverstöße, die von den Konkurrenten entsprechend verfolgt und abgemahnt werden könnten. Für den Arzt stellt sich dies als berufsordnungswidriges Verhalten dar. Entsprechende Verträge sind gem. § 134 BGB unheilbar nichtig. Gemeinnützige Krankenhäuser können durch entsprechende Zahlungen den Gemeinnützigkeitsstatus verlieren. Entsprechende Entscheidungen sind vom LG Duisburg Urt. v. 1.4.2008 – 4 O 300/07 als auch vom OLG Düsseldorf, Urt. v. 01.09.2009 – I-20 U 121/08 ergangen.

a.) Fälle des § 115a Abs. 1 SGB V

Gem. § 115 a Abs. 1 SGB V können Krankenhäuser bei Verordnung von Krankenhausbehandlung in medizinisch geeigneten Fällen Patienten ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung zu klären oder vorzubereiten und / oder im Anschluss an die stationäre Behandlung den Behandlungserfolgt zu sichern oder zu festigen.
- Prästationäre Diagnostik ist auf 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen begrenzt
- Poststationäre Behandlung auf 7 Tage innerhalb von 14 Tagen begrenzt.
Eine Verlängerung kann in medizinisch begründeten Fällen (so z.B. ausdrücklich bei Transplantationen) zwischen Krankenhaus und behandelndem Arzt vereinbart werden (§ 115 a Absatz 2 Satz 3 SGB V).
Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungauftrages durch Vertragsärzte gewährleistet (§ 115a Abs. 2 S. 5 SGB V).
Strikte Unterscheidung zwischen: prästationären Diagnostik bzw. poststationären Behandlung i. S. v. § 115a Abs. 1 Nr.1 und Nr. 2 SGB V und einer vorgelagerten ambulanten Diagnostik bzw. poststationären Behandlung zur Abkürzung der Krankenhausverweildauer.

Gemäß § 115a Absatz 1 Nr. 2 SGB V ist nachstationäre Behandlung nur solche, die im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt um den Behandlungserfolg zu sichern und zu festigen. Selbstverständlich ist dies nur in bestimmten geeigneten Fällen erforderlich. Somit ist nicht jede nachstationäre Betreuung eine Behandlung im Sinne des § 115 a Absatz 1 Nr. 2 SGB V.
Wie kann nun rechtssicher eine Abrechnung und Beteiligung der Ärzte und dadurch möglicherweise eine Bindung der Ärzte an ein Krankenhaus erfolgen? Wie sich bereits aus § 115a Absatz 2 Satz 5 SGB V ergibt, können die Ärzte die Leistungen neben der nachstationären Behandlung durch das Krankenhaus im Rahmen des Sicherstellungsauftrages über ihrer KV abrechnen. Aber wie ist es rechtlich möglich, dass der Arzt vom Krankenhaus für diese Nachbehandlung noch zusätzlich Geld erhält? Eine Behandlung nach § 115a Absatz 1 Nr. 2 SGB V ist Krankenhausbehandlung. Sie darf natürlich nur vollzogen werden, wenn sie erforderlich ist. Dieses ist natürlich an objektiven Kriterien zu messen (BSG v. 25.9.2007 GS 1/06). Wenn nämlich die Behandlung auch in einer Vertragsarztpraxis durchgeführt werden könnte, wäre sie nicht erforderlich und würde zu Unrecht durchgeführt und abgerechnet werden. Insofern ist hier Vorsicht geboten. Auch ist der Ort der Leistungserbringung nach § 115 a Abs. 1 SGB V das Krankenhaus und eben nicht die Vertragsarztpraxis. Entsprechende Verträge, die etwas anderes regeln oder behaupten, dürften problematisch sein und ggf. Schadensersatzansprüche nach sich ziehen.

b.) Nicht von § 115 a Absatz 1 SGB V erfasste Fälle?

Was für Möglichkeiten bestehen bei Fällen der poststationären Betreuung (nicht § 115a Abs. 1 SGB V)? Werden von Vertragsärzten im Sinne einer verkürzten Krankenhausverweildauer erbracht, welche normalerweise im Krankhaus im Rahmen der stationären Behandlung erfolgt wären, kann mit dem Krankenhaus eine Vergütung vereinbart werden. Hierbei muss beachtet werden, dass keine Abrechnungen dieser Leistungen der Ärzte bei ihren KVen erfolgen. Des Weiteren müssen Leistung und Gegenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen und dürfen keinen „Provisionscharakter“ haben. Auch hier dürfte die Möglichkeit des rechtlich zulässigen ein schmaler Grat sein. Es ist zu berücksichtigen, dass Leistungen, die im ambulaten Bereich erfolgen schon per Definition keine Krankenhausbehandlungen mehr sind, da solche gegenüber der ambulanten Behandlung immer subsidiär sind (vgl. z.B. LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 27.10.2004 – L 4 KA 2/03).
An sich müssten nur Leistungen durch das Krankenhaus vergütet werden, die jenseits vom Sicherstellungsauftrag liegen.
Mithin sind solche Kooperationsverträge möglich und interessant, in denen die Zahlung des Krankenhauses mit Qualitätssicherungsmaßnahmen der externen Vertragsärzte begründet wird.

wird fortgeführt …

Arzthaftung: Zur Frage der Haftung des zum Notfalldienst verpflichteten niedergelassenen Arztes, an dessen Stelle ein anderer Arzt tätig wird

(BGH, Urteil vom 10.03.2009 – VI ZR 39/08)
In dem zu entscheidenden Fall hatten die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis auf ihrem Anrufbeantworter einen Hinweis auf den ärztlichen Notdienst (Beklagter zu 1)), mit dem eine entsprechende Vereinbarung zur Übernahme des Notdienstes bestand. Eine Patientin (spätere Klägerin) rief zunächst in der Gemeinschaftspraxis und sodann den dort erwähnten ärztlichen Notdienst an, da der Ehemann an starken Schmerzen litt. Der Beklagte zu 1), der den ärztlichen Notdienst durchführte, suchte den Patienten auf, behandelte ihn mit Buscopan und MCP. Sowohl das Rezept als auch der Notfall- / Vertretungsschein wiesen den Stempel der Gemeinschaftspraxis auf. Am Nachmittag des Folgetages erlitt der Patient einen Herzinfarkt an dessen Folgen er verstarb. Die Kläger machten sowohl die Gemeinschaftspraxis (Beklagten zu 2 und 3)) als auch den Vertreter (Beklagten zu 1)) haftbar und machten Schadensersatz und Schmerzensgeld geltend.

Die Gemeinschaftspraxis hatte die Leistungen des ärztlichen Notdienstes als Praxisleistungen gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und dem Beklagten zu 1) ein Honorar bezahlt. Vor dem LG hatte die Klage gegen alle 3 Erfolg. Das OLG hatte die Klage gegen die Gemeinschaftspraxis zurückgewiesen. Der BGH hat zur weiteren Sachverhaltsaufklärung den Rechtsstreit zurück verwiesen.

Nach Ansicht der BGH – Richter käme eine Haftung der Gemeinschaftspraxis sehr wohl aus § 831 BGB – Haftung für den Verrichtungsgehilfen – in Betracht. Eine rechtsgeschäftliche Vertretung sei nicht Voraussetzung für einen Verrichtungsgehilfen. Vielmehr sind tatsächliche Handlungen für die Annahme eines Verrichtungsgehilfen ebenso ausreichend. Der BGH machte in der Entscheidung deutlich, dass das per Definition vorausgesetzte Weisungsrecht nicht bis ins Einzelne zu gelten brauche. Verrichtungsgehilfe könne auch jemand sein, der aufgrund eigener Sachkunde und Erfahrung zu handeln hat. Entscheidend sei allein, dass die Handlung in einer organisatorisch abhängigen Stellung vorgenommen werde. Ausreichend sei, wenn der Geschäftsherr dem Gehilfen die Arbeit entziehen bzw. beschränken könne, sowie Zeit und Umfang der Tätigkeit bestimmen könne. Für die Frage der Abhängigkeit komme es auf die konkreten Bedingungen an, unter denen die schadenstiftende Tätigkeit geleistet wurde. Die Entscheidung musste an das zuständige Berufungsgericht zurück verwiesen werden, damit dieses Feststellungen zu dem Punkt trifft, ob die Beklagten zu 2 und 3 tatsächlich mit dem Beklagten zu 1) nicht weiter gesprochen haben, sondern die Organisation allein über die kassenärztliche Vereinigung erfolgt ist. Zudem wäre in dem Falle, in dem feststehe, dass der Beklagte zu 1) Verrichtungsgehilfe der Beklagten zu 2) und 3) ist, ob die Beklagten zu 2) und 3) sodann den ihnen obliegenden Entlastungsbeweis geführt haben (§ 831 Abs. 1 Satz 2 BGB). Aber auch diese Tatsachen sind durch das Berufungsgericht noch nicht hinreichend festgestellt worden, so dass der Rechtsstreit zurück zu verweisen war.

Medizinrecht: CE-Kennzeichnung für Fertigspritzen?

Der BGH hat in einer Entscheidung vom 09.07.2009 festgestellt, dass Fertigspritzen mit Hyaluronsäure-Natrium bei Gelenkerkrankung Medizinprodukte sind. Medizinprodukte, die dem § 3 Nr. 1 a Medizinproduktegesetz (MPG) unterliegen sind nach § 6 Abs. I Satz 1 MPG mit einer CE-Kennzeichnung zu versehen. Das Bewerben oder in den Verkehr bringen solcher Produkte stellt einen Verstoß gegen § 4 Nr. 11 UWG dar. Das Interessante ist, dass das Gericht Spritzen als Medizinprodukte eingestuft hat. Medizinprodukte sind solche, die durch eine Krankheit bedingte Schmerzen der Patienten lindern und das Fortschreiten der Krankheit verhindern sollen, diese Wirkung aber weder pharmakologisch noch immunologisch noch metabolisch erzielen, sondern auf physikalischen Wege. Nun kann man nicht sagen, dass alle Spritzen dem MPG unterfallen. Natürlich können sie auch dem Arzneimittelgesetz unterfallen.

§ 6 Abs. I Satz 1 MPG enthält das grundsätzliche Verbot des Inverkehrbringens von Medizinprodukten ohne CE-Kennzeichnung. Nach Ansicht des BGH stellt der § 6 Abs. I Satz 1 MPG eine Marktverhaltensregelung im Sinne des § 4 Nr. 11 UWG dar. Das bedeutet, dass wer gegen die aus dem MPG folgende Kennzeichnungspflicht verstößt, automatisch wettbewerbswidrig handelt.

In dem konkreten Fall hat der BGH allerdings eine Ausnahme für den Anwendungsfall gesehen, in dem eine Individual-Rezeptur für den einzelnen Patienten vorliegt. Sofern eine solche Individual-Rezeptur vorliege, benötige der Apotheker bei der Abgabe keine CE-Kennzeichnung. Richtigerweise erkannte das Gericht, dass CE-Kennzeichnungen dann nicht aufgebracht werden müssen, wenn die Produkte für einzelne Personen bestimmt seien und deshalb nicht frei verkehrsfähig sind. Sofern die Spritzen also aufgrund schriftlicher Verordnung des Arztes zur ausschließlichen Anwendung im jeweiligen Rezept namentlich bekannte Personen abgegeben werden, muss keine CE-Kennzeichnung vorliegen.

Medizinrecht: Werbung mit „Zahnersatz ohne Zuzahlung“ unzulässig

Das LG Düsseldorf hatte am 26.03.2010 unter dem AZ 38 O 21/10 darüber zu entscheiden, ob die Werbeaussage eines Zahnarztes „Zahnersatz ohne Zuzahlung“ rechtmäßig ist oder nicht.

Bereits am 15.01.2010 hatte das LG Essen (AZ 4 O 8/109) den Betreibern des sog. Dent-net-Netzwerkes einstweilen untersagt, im geschäftlichen Verkehr damit zu werben, dass Patienten, die sich dem Netzwerk anschließen, „Zahnersatz ohne Zuzahlung“ und / oder „Zahnersatz zum Nulltarif“ erhalten. Nach Ansicht der Essener Richter sei die Aussage dann nicht zu beanstanden, wenn klargestellt würde (ggf. mit einem Sternchen – Hinweis), dass dieses Angebot „Zahnersatz ohne Zuzahlung“ nur bei teilnehmenden Krankenkassen, 30 %igem Krankenkassenbonus und für die Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkasse gelte.

Das Urteil des LG Düsseldorf (Urteil vom 26.03.2010, Az 38 O 21/10) spricht jedoch gegen die Möglichkeit, mit einem Sternchenzusatz eine entsprechende Werbeaussage wirksam werden zu lassen.

Nach Ansicht der Richter des LG Düsseldorf ist eine solche Werbung grundsätzlich unzulässig. Ein Dentallabor hatte mit den Werbeaussagen „Zahnersatz garantiert 40 % günstiger“ und „bei außervertraglichen Leistungen sparen Sie garantiert 40 % gegenüber regulären Angeboten“ geworben.

Eine Angabe ist wettbewerbswidrig, wenn sie irreführend ist. Dabei ist die Auffassung des betroffenen Verkehrskreises maßgeblich für die Beurteilung. Das Gericht musste daher ermitteln, wie die angesprochenen Verkehrskreise die streitige Werbeaussage verstehen.

Nach Auffassung des Gerichts vermittelte das Labor den angesprochenen Verbrauchern, dass die Inanspruchnahme der Dienste stets zu einem garantierten Kostenvorteil von 40 % führe. Eine Bezugsgröße wurde den Verbrauchern nicht benannt. Daneben war zu berücksichtigen, dass die prothetische Versorgung auch von dem Honorar des behandelnden Zahnarztes abhänge. Da jedoch die jeweiligen Leistungen von individuellen Verhältnissen des Patienten abhängen, sei einer Werbung, die stets eine Kostenersparnis von 40 % garantiere, nach Ansicht der Richter als irreführende Angabe über die Art der Preisberechnung und zugleich Spitzenstellungswerbung zu sehen. Eine Berechtigung hierfür konnte das werbende Labor jedoch nicht darlegen.

Nach Ansicht der Düsseldorfer Richter sei auch der Sternchenhinweis nicht dazu geeignet, den Verbraucher entsprechend aufzuklären. Zum einen waren die Hinweise für den Verbraucher derart unverständlich, dass die Erläuterung im Sternchenhinweis nicht zur Aufklärung des tatsächlichen Sachverhalts beigetragen hat. Zum anderem darf ein Hinweis die Werbeaussage selbst nicht nahezu in ihr Gegenteil umkehren. Wird das Produkt als „kostenfrei“ oder – wie in diesem Fall – „zum Nulltarif“ bezeichnet, so muss das Produkt auch für die angesprochenen Verkehrskreise zum Nulltarif zu beziehen sein. Da im vorliegenden Fall nur ca. ¼ aller Verbraucher die Voraussetzungen zum Erlangen des Nulltarifs erfüllen können, konnte der Hinweis die Irreführung nicht ausräumen.

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