Medizinrecht: Ärzterecht: Vertragsbeziehung bei ambulanten Pflegeleistungen

Urteil des BGH vom 09.06.2011, III ZR 203/10

In der zuvor zitierten Entscheidung hat der Bundesgerichtshof folgende Feststellungen getroffen:

1. Bei einem Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen, die als Sachleistungen gegenüber der Pflegeversicherung abgerechnet werden, ist die Vergütung nicht im Sinne des § 621 BGB nach Zeitabschnitten bemessen.
2. Der Vertrag eines nach den Bestimmungen des SGB XI Pflegebedürftigen mit einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung über ambulante pflegerische Leistungen ist ein Vertrag über Dienste höherer Art.
3. § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB XI regelt die Kündigung eines Vertrages über ambulante pflegerische Leistungen innerhalb einer Frist von 14 Tagen nach dem ersten Pflegeeinsatz, ohne im Übrigen in die bestehenden Kündigungsregelungen des Dienstvertragsrechts einzugreifen.
4. Die von einem ambulanten Pflegedienst gestellten Geschäftsbedingungen in einem Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen, der Kunde könne den Pflegevertrag mit einem Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen, benachteiligt den Pflegebedürftigen unangemessen und ist daher unwirksam.

Geklagt hatte eine Trägerin einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung im Sinne der §§ 71 Abs. 1, 72 SGB XI. Aufgrund eines Vertrages gemäß § 132 a Abs. 2 SGB V ist diese auch befugt, Leistungen der häuslichen Krankenpflege mit der Krankenkasse abzurechnen. Beklagte war eine Patientin der Pflegestufe III (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI). Mit dieser bestand ein Pflegevertrag vom 25.07.2007. Nach einem Krankenhausaufenthalt im November 2008 kündigte die Patientin den Pflegevertrag am 28.11.2008 und nahm entsprechend die angebotenen Leistungen der Klägerin nicht entgegen, sondern beauftragte vielmehr einen anderen Pflegedienst. Die Klägerin vertrat die Auffassung, dass das Vertragsverhältnis aufgrund einer vereinbarten Kündigungsfrist von 14 Tagen erst zum 12.12.2008 sein Ende gefunden habe, berechnete zudem der früheren Beklagten für die Zeit vom 27.11.2008 bis 12.12.2008 die Leistungen, die üblicherweise zu erbringen gewesen wären, ohne Ansatz von Fahrtkosten.

In der Nummer 6 des Vertrages heißt es:

„Der Vertrag endet mit Kündigung oder Tod des Kunden. Bei vorübergehendem stationärem Aufenthalt (Kurzzeitpflege, Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung etc.) ruht der Vertrag. Der Kunde kann diesen Vertrag in den ersten zwei Wochen ab Aushändigung eines schriftlichen Exemplares hinsichtlich der Pflegeversicherungsleistungen jederzeit ohne Angabe von Gründen fristlos kündigen. Danach bzw. ansonsten kann der Kunde den Pflegevertrag mit einer Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen. Hinsichtlich vereinbarter Leistungen der Krankenpflege (§ 37 SGB V) gilt, dass der Kunde den Vertrag jederzeit gemäß § 627 BGB kündigen kann. Der Pflegedienst kann den Vertrag mit einer Frist von vier Wochen kündigen. Die Kündigung bedarf der Schriftform. Die Rechte des Kunden bzw. des Pflegedienstes auf Kündigung aus wichtigem Grund bleiben unberührt.“

Der Bundesgerichtshof führt insoweit aus, dass die Begründung des Berufungsgerichts rechtsfehlerfrei gewesen sei. Sofern eine vertragliche Kündigungsregelung in Bezug auf das hier eingegangene Dienstverhältnis nicht existiere, könne dieses jederzeit gekündigt werden, da die Vergütung nicht im Sinne des § 621 BGB nach Zeitabschnitten bemessen sei. Die Klägerin erhält für ihre Tätigkeit, die sie nach dem Vertrag monatlich abrechnet, keinen Monatslohn im Sinne des § 621 Nr. 3 BGB. Vielmehr wird die Tätigkeit, wie auch die von ihr vorgelegten Abrechnungen vom 01.12.2008 über Monat November 2008 erbrachte Leistungen der Pflegeversicherung, Krankenversicherung zeigen, nach bestimmten Leistungen und Leistungskomplexen vergütet, die sich für die Pflegebedürftigkeit auf der Grundlage einer Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI erbracht hat. Die Regelungen des § 621 BGB (auch die jederzeitige Kündigungsmöglichkeit der Nr. 5) sind dispositiv und durch Vereinbarung der Parteien können diese somit abbedungen werden. Geschieht dies, wie in dem hier zugrundeliegenden Rechtsstreit auch, so unterliegen diese Klauseln der Inhaltskontrolle gemäß § 307 BGB.

Gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB ist eine Bestimmung und Allgemeine Geschäftsbedingung unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt. Gemäß dem Absatz 2 dieser Vorschrift, ist eine unangemessene Benachteiligung nur dann anzunehmen, wenn eine Bestimmung mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelungen, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so eingeschränkt, dass die Erreichung des Vertragszweckes gefährdet ist.

Auch insoweit folgte der Bundesgerichtshof in seiner Begründung der Ansicht und Argumentation des Berufungsgerichts. Bereits das Berufungsgericht hatte in der 14-tägigen Kündigungsfrist eine erhebliche Abweichung von der jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit gemäß § 621 Nr. 5 BGB gesehen. Insbesondere in Bezug auf das Vertragsverhältnis zu einer Schwerstpflegebedürftigen sei dies mit Nachteilen verbunden, die ein erhebliches Gewicht haben. Das Gericht erklärte weiter, dass selbst dann, wenn die Pflege dauerhaft gewährleistet werden müsste, doch die besondere Pflege in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität aufgrund eines besonderen Vertrauens übertragen werden. Es sei insoweit entscheidend, dass der Pflegebedürftige, der sich nach Maßgabe des § 37 SGB XI mit Hilfe von Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst beschaffen könne, sich einer entsprechend zugelassenen Pflegeeinrichtung anvertraut, die ihre pflegerischen Leistungen nach § 71 Abs. 1 SGB XI unter der ständigen Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft zu erbringen hat.

Auch bestätigte das der Bundesgerichtshof, dass es sich bei den von der Klägerin übernommenen Verrichtungen als Dienste höherer Art im Sinne der Bestimmungen des § 627 Abs. 1 BGB handelt. Nach Auffassung der Richter des Bundesgerichtshofes werde die Vertrauensstellung der Dienstverpflichteten, wie sie für die Anwendung des § 627 BGB typisch sei, dadurch bestätigt, dass auch der Krankenpfleger als Angehöriger eines Heilberufes, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, einer Schweigepflicht unterliegt, der in Verletzung nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB mit Strafe bedroht ist. Ebenso wenig wie beim Arzt ist es für die Qualifizierung einer Leistung als Dienst höherer Art von Bedeutung, ob der Berufsträger sie selbst vornimmt oder ob er sie im Rahmen seiner Berufspflichten durch einen Helfer oder unter seiner Verantwortung durch einen Helfer vornehmen lasse.

Schließlich ergäbe sich auch keine andere Beurteilung aus der Bestimmung des § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, nach der der Pflegebedürftige den Pflegevertrag innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen kann. § 120 Abs. 1 SGB XI lässt die allgemein geltenden Vorschriften des Dienstvertragsrechts (insbesondere § 621 Nr. 5 BGB) unberührt.

Insofern kam der Bundesgerichtshof dann zu dem entsprechenden Ergebnis, dass die Abbedingung der jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit für den Pflegebedürftigen, der sein Vertrauen in die Tätigkeit des Pflegedienstes verloren habe, eine unangemessene Benachteiligung seiner Interessen zu sehen ist. Der Klägerin stand insofern keine weitere Vergütung gegen den Beklagten zu.

Fazit:

Damit ist klargestellt, dass nur bei wirklich trifftigen Gründen, die über den Interessen des Pflegebedürftigen liegen, eine längere Kündigungsfrist (wie z.B. hier von 14 – Tagen) statthaft ist. Insofern ist bei der Gestaltung der Pflegeverträge Vorsicht geboten. Alte Verträge sollten ggf. an diesen Stellen überarbeitet werden.

Medizinrecht: Krankenhausrecht: Arbeitsrecht: Rufbereitschaft im Hintergrunddienst

Urteil des BAG vom 23.9.2010 – 4 AZR 330/09

Das Bundesarbeitsgericht hatte abermals einen Fall zur Rufbereitschaft im Krankenhaus zu entscheiden.
Es klagte eine Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie gegen ihren Arbeitgeber, eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Auf das Arbeitsverhältnis findet der Tarifvertrag für Ärztinnen und Ärzte an kommunalen Krankenhäusern im Bereich der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände vom 17.8.2006 (TV-Ärzte/VKA) Anwendung.

Die Beklagte ordnete für die Klägerin Rufbereitschaft an. Dieser war als telefonischer Dienst eingerichtet und garantiert die Erreichbarkeit von Fachärzten 24 Stunden am Tag und dies auch am Wochenende. Während dieser Rufbereitschaft war die Klägerin bei psychischen Irritationen der Akutpatienten (die sich nicht in der Klinik aufhielten), die einzige Ansprechpartnerin. Bei der Beklagten handelte es sich um eine Institutsambulanz mit der Konsequenz, dass ein Einsatz in der Klinik während der Rufbereitschaft ausgeschlossen ist.

Streitig waren die Monate August 2006 bis Januar 2007. Die Klägerin ist in dieser Zeit insgesamt 33,30 Stunden während der Rufbereitschaft in Anspruch genommen worden. Die Beklagte zahlte bis Dezember 2006 die tarifliche Pauschale für die Rufbereitschaft und vergütete darüber hinaus die Zeiten der telefonischen Inanspruchnahme der Klägerin während der Rufbereitschaft. Ab Januar 2007 erhielt die Klägerin nur noch die tarifliche Pauschalte für die Rufbereitschaft. Die von der Beklagten gezahlte Vergütung für die telefonische Inanspruchnahme wurde mit Entgeltansprüchen der Klägerin verrechnet.

In einem Rundschreiben vom 19.3.2007 vertrat der kommunale Arbeitgeberverband die Auffassung, dass eine Abgeltung der Arbeitsleistung eines Arztes während der Rufbereitschaft ohne Notwendigkeit das Krankenhaus aufzusuchen, im TV-Ärzte / VKA nicht vereinbart sei.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass die Beklagte ihre tatsächliche Arbeitsleistung während der Rufbereitschaft in den Monaten 8.2006 bis Januar 2007 gem. § 11 Abs. 3 S.4 TV-Ärzte / VKA mit dem Entgelt für Überstunden nebst tariflichen vorgesehenen Zeitzuschlägen zu vergüten und deshalb 1.348,50 Euro brutto an sie zu zahlen habe.
Sämtliche Vorinstanzen haben der Klage statt gegeben. Das BAG bestätigte die Entscheidung der Vorinstanzen.

Das BAG entschied, dass der Entgeltanspruch der Klägerin sich aus § 11 Abs. 3 S. 5 TV-Ärzte ergäbe. Danach sind das Entgelt für Überstunden sowie etwaige Zeitzuschläge zu zahlen. Die Richter urteilten ferner, dass zwar der Wortlaut des Tarifvertrages nicht ganz eindeutig sei, gleichwohl komme es nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift und dem tariflichen Gesamtzusammenhang gerade nicht darauf an, dass die Rufbereitschaft zwingend eine Tätigkeit im Krankenhaus voraussetzt. Aufgrund dessen schuldete die Beklagte im konkreten Falle die Vergütung.

Karsten Klug

Rechtsanwalt und

Fachanwalt für Arbeitsrecht

Vertragsarztrecht: Überweisungen einer Klinik an ein von ihr betriebenes MVZ – Medizinrecht

Das Sozialgericht Dresden hat mit Urteil vom 28. Juli 2010, Az: S 18 KA 250/06 entschieden, dass das medizinische Versorgungszentrum keine eigene Organisationsform im Sinne einer Rechtsform sui generis sei. Alle von einem Universitätsklinikum an das von diesem betriebene MVZ seien aufgrund dessen unzulässig.

In dem konkreten Fall hielt ein Universitätsklinikum 100 % der Gesellschafteranteile an einem MVZ in der Rechtsform einer GmbH. Seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wurde die Abrechnung des MVZ um sämtliche Laborleistungen, die aufgrund der Überweisung aus dem Universitätsklinikum erbracht wurden waren, sachlich-rechnerisch berichtigt. Aus Sicht der KV bestünde der begründete Verdacht, dass das MVZ allein dem Zwecke diene, nicht lukrative Leistungen des Universitätsklinikums zum Zwecke der Kostenersparnis in den ambulant medizinischen Bereich zu verschieben. Eine hiergegen gerichtete Klage blieb vor dem Sozialgericht erfolglos. Zunächst konstatierte das Gericht, dass die GmbH als Trägerin des MVZ klagebefugt sei. Das MVZ selber, welches zwar gemäß § 95 SGB 5 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, werde nicht mit einer eigenen Rechtspersönlichkeit ausgestattet und bedürfe daher einer zulässigen Organisationsform. Nach Ansicht des Sozialgerichts verstoßen die Laborüberweisungen der Universitätspolikliniken und damit auch deren Ausführung und Abrechnung unter anderem gegen § 24 Abs. 2 Bundesmantelvertragärzte. Nach dieser Vorschrift sind Überweisungen durch eine ermächtigte Krankenhausfachambulanz unzulässig, wenn die betreffenden Leistungen in dieser Einrichtung selbst erbracht werden können. In dem konkreten Falle hätten die durch das MVZ abgerechneten Laborleistungen unstreitig auch im Universitätsklinikum selbst erbracht werden können.

Insofern ist bei der Kooperation zwischen Krankenhäusern und MVZ Vorsicht geboten. Um Regresse zu vermeiden, bedarf sowohl die Vertragsgestaltung als auch die spätere praktische Ausübung der Kooperation rechtlicher Beratung.

Zudem ergänzt die Entscheidung des Sozialgerichts Dresden die derzeit bestehende Diskussion, ob das MVZ eine eigene Rechtsform und somit selbst klagebefugt sei oder ob, wie im vorliegenden Fall durch das SG Dresden bejaht, lediglich die Trägerschaft, sprich im konkreten Fall die GmbH, rechtsfähig und somit aktiv legitimiert ist. Das Landessozialgericht Berlin–Brandenburg hatte in einem Urteil vom 27.01.2010, Az: L 7 KA 139/09 B ER die Geltendmachung von Rechten durch eine Trägeorganisation abgelehnt. Wie das vorliegende Sozialgericht Dresden hatte auch das Landessozialgericht Hessen im Urteil vom 04.11.2009 Az: L 4 KA 10/08 den Rückgriff auf die vorhandene Rechtsform für notwendig erachtet.

Vertragsarztrecht: Scheinselbstständigkeit bei Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern?

Gemäß einem Rundschreiben der Spitzenorganisationen der Sozialversicherung über die Statusfeststellung von Erwerbstätigen vom 13. April 2010 gibt es konkrete neuerliche Vorgaben, ob niedergelassene Ärzte im Rahmen einer Kooperation mit einem Krankenhaus im sozialrechtlichen Sinne Beschäftigte sind oder nicht.

Nach der erfolgten Änderung des § 20 Abs. 1 Ärztezulassungsverordnung ist die Tätigkeit eines niedergelassenen Arztes an Krankenhäusern grundsätzlich möglich. Dies hat zu vielerlei Kooperationsmöglichkeiten geführt, zumeist werden Ärzte als sogenannte freie Mitarbeiter tätig. Nur anhand einer Statusfeststellung könnte sich auch ergeben, dass tatsächlich ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorliegt. Ein Statusfeststellungsverfahren wird auf Antrag durchgeführt. Entweder erfolgt dies bei Vorlage des Kooperationsverfahrens oder im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die Rentenversicherung nach § 28 p SGB IV.

Bei der Beurteilung der Frage nach der Sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung kommt es entscheidend darauf an, ob und inwieweit der Arzt in eine fremde Arbeitsorganisation eingegliedert ist und selbst liquidieren darf. So seien zum Beispiel Hubschrauber- oder Notdienstärzte regelmäßig Arbeitnehmer bzw. sozialversicherungspflichtige Beschäftigte.

Das Risiko besteht darin, dass vom Krankenhausträger die Sozialversicherungsabgaben nebst Säumniszuschlägen nachgefordert werden können (vgl. § 24 StGB IV).

Arztpraxis: Kauf, Beteiligung, Übernahme und Fortführung

Beteiligungen an Arztpraxen, ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen, medizinischen Versorgungszentren oder die Zusammenarbeit mit Krankenhäusern bieten dem Arzt viele Gestaltungsmöglichkeiten. Der Arzt darf sich seine Chancen aber nicht selbst verbauen.

Kassenzulassung

Die Zulassung des Arztes zur vertragsärztlichen Versorgung sichert die Vergütung der Behandlung gesetzlich Versicherter. Wegen umfassender Zulassungsbeschränkungen und Zulassungssperren, ist der Fortbestand des Vertragsarztsitzes oder die Übernahme einer Vertragsarztsitzes im Fokus der Planung.

Der Vertragsarztsitz ist bei der Nachbesetzung auf Antrag auszuschreiben.

Gestaltung von Verträgen

Besonderes Augenmerk verdient der Vertrag mit den Arztkollegen. Denn hier wird der Grundstein für ein späteres „Vertragen“ der Ärzte gelegt. Die Anforderungen an die Vertragsgestaltung sind sehr individuell. Die Zielsetzung, Aufgabenverteilung, Übertragungen, Kostenaufteilung, Bewertung, Auseinandersetzung und die Konfliktbewältigung sollten mit größter Sorgfalt formuliert werden. Eine spätere „Nachbesserung“ findet nicht mehr statt. Denn die Ärzte sind voll in ihren Praxisbetrieb eingebunden. Sie haben für die Verhandlung von Vertragsanpassungen keine Ressourcen frei. Ein Konflikt, der schon ausgebrochen ist macht eine Einigung über eine streitige Vertragsklausel und damit die Beilegung des Konfliktes unrealistisch. Das Vorgehen in Konfliktsituation sollte deshalb gleich im Vertrag vereinbart sein.

Auch Einzelheiten zur Handhabung der Patientenkarteien können eindeutig und rechtsicher geregelt werden. In vielen Fällen sind auch Konkurrenzschutzklauseln und Wettbewerbsverbote zum Schutz des gemeinsamen Projektes wichtig.

Schließlich gibt es wenigstens sechs verschiedene Bewertungsmethoden, um einen Praxiswert und damit einen möglichen Kaufpreis zu ermitteln. Eine kritische Auseinandersetzung mit der gewählten Bewertungsmethode und ein Vergleich mit den Ergebnissen anderer Bewertungsmethoden gibt Sicherheit über die Angemessenheit des gefundenen Kaufpreises.

Fazit: Es gibt viele Chancen, schon bei den Gestaltungsüberlegungen die Basis für eine erfolgreich geführte Praxis zu schaffen.

Sönke Höft

Altersgrenze für Vertragsärzte

Die Altersgrenze für Vertragsärzte war in § 95 Abs. 7 SGB V auf 68 Jahre festgelegt. Die Regelung ist schon aufghoben und gilt nur noch für Vertragsärzte, die im Jahr 2008 das 68. Lebensjahr vollendet haben. Der europäische Gerichtshof hat sich am 12.01.2010 mit der Zulässigkeit dieser Altershöchstgrenze auseinandergesetzt. Dem Gericht lagen diverse Fragen zur Rechtmäßigkeit dieser Altersgrenze bei Vertragsärzten zur Beantwortung vor. In dem Urteil stellt der Europäische Gerichtshof fest, dass ein Mitgliedstaat grundsätzlich eine Altersgrenze für die Ausübung des ärztlichen Berufes festlegen darf. Es soll jedoch auf das Ziel der Regelung ankommen, um zu bewerten, ob die gesetzliche Altersgrenze rechtmäßig ist.

Soweit die deutsche Regelung das Ziel verfolgt, die Gesundheit der Patienten zu schützen, weil die Leistungsfähigkeit von Vertragsärzten in hohem Alter nachlässt, hält das Gericht die Altersgrenze nicht für rechtmäßig. Denn die deutsche Regelung gilt nur für Vertragsärzte und nicht für Vertragszahnärzte. Sie ist damit in sich widersprüchlich und kann nicht als für den Gesundheitsschutz erforderlich angesehen werden.

Sofern die deutsche Regelung aber das Ziel verfolgt, eine bessere Verteilung der Berufschancen zwischen den Ärztegenerationen zu bezwecken, soll sie rechtmäßig sein. Dabei hält der Europäische Gerichtshof das Alter von 68 Jahren für „hinreichend weit fortgeschritten (…), um als Endpunkt der Zulassung als Vertragsarzt zu dienen.“ Da das Ziel der deutschen Regelung für den EuGH nicht eindeutig feststeht, konnte die Rechtmäßigkeit der Altersbeschränkung nicht abschließend beurteilt werden. Das vorlegende Gericht (Sozialgericht Dortmund) hat nun festzustellen, welche Ziele mit der Altersgrenze für Vertragsärzte verfolgt werden. Abhängig davon, zu welchem Ergebnis das Gericht bei seiner Feststellung kommt, wird es die Altersgrenze für Vertragsärzte anwenden dürfen oder nicht.

EuGH, Urteil vom 12.01.2010, Az: C-341/08

Sönke Höft

Neuerungen im Medizinprodukterecht 2010

Die Hersteller von Medizinprodukten haben nur noch wenige Tage, sich auf die Änderungen durch das Inkrafttreten der 4. MPG-Novelle ab März 2010 vorzubereiten. Die Hersteller müssen die neuen Anforderungen bis zum 21.03.2010 vollständig umgesetzt haben. Es gibt keine Übergangsfrist!

Die Änderungen des Medizinproduktegesetzes und vier damit zusammenhängender Verordnungen hat der Bundestag bereits am 29. Mai 2009 beschlossen (Bundestags-Drucksache 572/09). Folgende Gesetzte und Verordnungen sind davon betroffen:

MPG                        -Medizinproduktegesetz
MPV                         -Medizinprodukte-Verordnung
MPSV                      -Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung
MPBetreibV            -Medizinprodukte-Betreiberverordnung
BGebV-MPG          -Medizinprodukte-Gebührenverordnung

Sönke Höft