Medizinrecht: Ärzterecht: Vertragsbeziehung bei ambulanten Pflegeleistungen

Urteil des BGH vom 09.06.2011, III ZR 203/10

In der zuvor zitierten Entscheidung hat der Bundesgerichtshof folgende Feststellungen getroffen:

1. Bei einem Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen, die als Sachleistungen gegenüber der Pflegeversicherung abgerechnet werden, ist die Vergütung nicht im Sinne des § 621 BGB nach Zeitabschnitten bemessen.
2. Der Vertrag eines nach den Bestimmungen des SGB XI Pflegebedürftigen mit einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung über ambulante pflegerische Leistungen ist ein Vertrag über Dienste höherer Art.
3. § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB XI regelt die Kündigung eines Vertrages über ambulante pflegerische Leistungen innerhalb einer Frist von 14 Tagen nach dem ersten Pflegeeinsatz, ohne im Übrigen in die bestehenden Kündigungsregelungen des Dienstvertragsrechts einzugreifen.
4. Die von einem ambulanten Pflegedienst gestellten Geschäftsbedingungen in einem Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen, der Kunde könne den Pflegevertrag mit einem Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen, benachteiligt den Pflegebedürftigen unangemessen und ist daher unwirksam.

Geklagt hatte eine Trägerin einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung im Sinne der §§ 71 Abs. 1, 72 SGB XI. Aufgrund eines Vertrages gemäß § 132 a Abs. 2 SGB V ist diese auch befugt, Leistungen der häuslichen Krankenpflege mit der Krankenkasse abzurechnen. Beklagte war eine Patientin der Pflegestufe III (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI). Mit dieser bestand ein Pflegevertrag vom 25.07.2007. Nach einem Krankenhausaufenthalt im November 2008 kündigte die Patientin den Pflegevertrag am 28.11.2008 und nahm entsprechend die angebotenen Leistungen der Klägerin nicht entgegen, sondern beauftragte vielmehr einen anderen Pflegedienst. Die Klägerin vertrat die Auffassung, dass das Vertragsverhältnis aufgrund einer vereinbarten Kündigungsfrist von 14 Tagen erst zum 12.12.2008 sein Ende gefunden habe, berechnete zudem der früheren Beklagten für die Zeit vom 27.11.2008 bis 12.12.2008 die Leistungen, die üblicherweise zu erbringen gewesen wären, ohne Ansatz von Fahrtkosten.

In der Nummer 6 des Vertrages heißt es:

„Der Vertrag endet mit Kündigung oder Tod des Kunden. Bei vorübergehendem stationärem Aufenthalt (Kurzzeitpflege, Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung etc.) ruht der Vertrag. Der Kunde kann diesen Vertrag in den ersten zwei Wochen ab Aushändigung eines schriftlichen Exemplares hinsichtlich der Pflegeversicherungsleistungen jederzeit ohne Angabe von Gründen fristlos kündigen. Danach bzw. ansonsten kann der Kunde den Pflegevertrag mit einer Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen. Hinsichtlich vereinbarter Leistungen der Krankenpflege (§ 37 SGB V) gilt, dass der Kunde den Vertrag jederzeit gemäß § 627 BGB kündigen kann. Der Pflegedienst kann den Vertrag mit einer Frist von vier Wochen kündigen. Die Kündigung bedarf der Schriftform. Die Rechte des Kunden bzw. des Pflegedienstes auf Kündigung aus wichtigem Grund bleiben unberührt.“

Der Bundesgerichtshof führt insoweit aus, dass die Begründung des Berufungsgerichts rechtsfehlerfrei gewesen sei. Sofern eine vertragliche Kündigungsregelung in Bezug auf das hier eingegangene Dienstverhältnis nicht existiere, könne dieses jederzeit gekündigt werden, da die Vergütung nicht im Sinne des § 621 BGB nach Zeitabschnitten bemessen sei. Die Klägerin erhält für ihre Tätigkeit, die sie nach dem Vertrag monatlich abrechnet, keinen Monatslohn im Sinne des § 621 Nr. 3 BGB. Vielmehr wird die Tätigkeit, wie auch die von ihr vorgelegten Abrechnungen vom 01.12.2008 über Monat November 2008 erbrachte Leistungen der Pflegeversicherung, Krankenversicherung zeigen, nach bestimmten Leistungen und Leistungskomplexen vergütet, die sich für die Pflegebedürftigkeit auf der Grundlage einer Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI erbracht hat. Die Regelungen des § 621 BGB (auch die jederzeitige Kündigungsmöglichkeit der Nr. 5) sind dispositiv und durch Vereinbarung der Parteien können diese somit abbedungen werden. Geschieht dies, wie in dem hier zugrundeliegenden Rechtsstreit auch, so unterliegen diese Klauseln der Inhaltskontrolle gemäß § 307 BGB.

Gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB ist eine Bestimmung und Allgemeine Geschäftsbedingung unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt. Gemäß dem Absatz 2 dieser Vorschrift, ist eine unangemessene Benachteiligung nur dann anzunehmen, wenn eine Bestimmung mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelungen, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so eingeschränkt, dass die Erreichung des Vertragszweckes gefährdet ist.

Auch insoweit folgte der Bundesgerichtshof in seiner Begründung der Ansicht und Argumentation des Berufungsgerichts. Bereits das Berufungsgericht hatte in der 14-tägigen Kündigungsfrist eine erhebliche Abweichung von der jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit gemäß § 621 Nr. 5 BGB gesehen. Insbesondere in Bezug auf das Vertragsverhältnis zu einer Schwerstpflegebedürftigen sei dies mit Nachteilen verbunden, die ein erhebliches Gewicht haben. Das Gericht erklärte weiter, dass selbst dann, wenn die Pflege dauerhaft gewährleistet werden müsste, doch die besondere Pflege in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität aufgrund eines besonderen Vertrauens übertragen werden. Es sei insoweit entscheidend, dass der Pflegebedürftige, der sich nach Maßgabe des § 37 SGB XI mit Hilfe von Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst beschaffen könne, sich einer entsprechend zugelassenen Pflegeeinrichtung anvertraut, die ihre pflegerischen Leistungen nach § 71 Abs. 1 SGB XI unter der ständigen Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft zu erbringen hat.

Auch bestätigte das der Bundesgerichtshof, dass es sich bei den von der Klägerin übernommenen Verrichtungen als Dienste höherer Art im Sinne der Bestimmungen des § 627 Abs. 1 BGB handelt. Nach Auffassung der Richter des Bundesgerichtshofes werde die Vertrauensstellung der Dienstverpflichteten, wie sie für die Anwendung des § 627 BGB typisch sei, dadurch bestätigt, dass auch der Krankenpfleger als Angehöriger eines Heilberufes, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, einer Schweigepflicht unterliegt, der in Verletzung nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB mit Strafe bedroht ist. Ebenso wenig wie beim Arzt ist es für die Qualifizierung einer Leistung als Dienst höherer Art von Bedeutung, ob der Berufsträger sie selbst vornimmt oder ob er sie im Rahmen seiner Berufspflichten durch einen Helfer oder unter seiner Verantwortung durch einen Helfer vornehmen lasse.

Schließlich ergäbe sich auch keine andere Beurteilung aus der Bestimmung des § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, nach der der Pflegebedürftige den Pflegevertrag innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen kann. § 120 Abs. 1 SGB XI lässt die allgemein geltenden Vorschriften des Dienstvertragsrechts (insbesondere § 621 Nr. 5 BGB) unberührt.

Insofern kam der Bundesgerichtshof dann zu dem entsprechenden Ergebnis, dass die Abbedingung der jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit für den Pflegebedürftigen, der sein Vertrauen in die Tätigkeit des Pflegedienstes verloren habe, eine unangemessene Benachteiligung seiner Interessen zu sehen ist. Der Klägerin stand insofern keine weitere Vergütung gegen den Beklagten zu.

Fazit:

Damit ist klargestellt, dass nur bei wirklich trifftigen Gründen, die über den Interessen des Pflegebedürftigen liegen, eine längere Kündigungsfrist (wie z.B. hier von 14 – Tagen) statthaft ist. Insofern ist bei der Gestaltung der Pflegeverträge Vorsicht geboten. Alte Verträge sollten ggf. an diesen Stellen überarbeitet werden.

Zahnarzt: Zahnprothesen und Werkvertragsrecht

Der Vertrag zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten ist grundsätzlich ein Dienstvertrag, der in §§ 611 ff. BGB geregelt ist. Es handelt sich um Arbeiten an einem Menschen. Ein Erfolg ist nicht geschuldet. Folglich greift auch nicht das bekannte Mangel- und Gewährleistungsrecht wie bei Werk- oder Kaufverträgen.

Im Verhältnis zwischen Patient und zahntechnischem Labor/ggf. auch zwischen Arzt und zahntechnischem Labor handelt es sich dagegen um einen Werkvertrag, der nach den Regeln der §§ 631 ff. BGB zu beurteilen ist.

Das OLG Frankfurt am Main hielt dagegen auch in einem Zahnarzt-Patientenverhältnis die Anwendbarkeit der werkvertragrechtlichen Norm § 634 a Abs. 1 Nr. 1 BGB für anwendbar. Zwar sei das Eingliedern des Zahnersatzes in das Gebiss des Patienten eine Arbeit am Menschen und somit grundsätzlich nicht nach werkvertraglichen Regeln zu beurteilen, das Gericht stellt jedoch im Wesentlichen auf das Herstellen des Zahnersatzes ab, der ja in einem zahntechnischen Labor stattfindet. Es ist also nach der Entscheidung des OLG Frankfurt zu unterscheiden, ob der vermeintliche “Mangel” in der technischen Herstellung des Zahnersatzes liegt oder in der ärztlichen Leistung des Eingliederns und Anpassen des Zahnersatzes. Im ersten Fall ist das Werkertragsrecht anwendbar im zweiten Fall weiterhin Dienstvertragsrecht.

Für den Arzt ist also zu beachten, dass die Verjährung wegen “Mängeln” am Zahnersatz gem. § 634 a Abs. 2 BGB mit der Abnahme beginnt und diese mit der Eingliederung des Zahnersatzes  gegeben ist.

Sönke Höft

Zugrundeliegende Entscheidung: OLG Frankfurt am Main vom 23.11.2010, Aktenzeichen: 8 U 111/10

Zitierte Paragraphen: §§ 611 ff. BGB, §§ 631 ff. BGB, § 634 a Abs. 1 Nr. 1 BGB, § 634 a Abs. 2 BGB

§ 611 BGB — Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag

(1) Durch den Dienstvertrag wird derjenige, welcher Dienste zusagt, zur Leistung der versprochenen Dienste, der andere Teil zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet.

(2) Gegenstand des Dienstvertrags können Dienste jeder Art sein.

§ 634a BGB — Verjährung der Mängelansprüche

(1) Die in § 634 Nr. 1, 2 und 4 bezeichneten Ansprüche verjähren

1. vorbehaltlich der Nummer 2 in zwei Jahren bei einem Werk, dessen Erfolg in der Herstellung, Wartung oder Veränderung einer Sache oder in der Erbringung von Planungs- oder Überwachungsleistungen hierfür besteht,

2. in fünf Jahren bei einem Bauwerk und einem Werk, dessen Erfolg in der Erbringung von Planungs- oder Überwachungsleistungen hierfür besteht, und

3. im Übrigen in der regelmäßigen Verjährungsfrist.

(2) Die Verjährung beginnt in den Fällen des Absatzes 1 Nr. 1 und 2 mit der Abnahme.

(3) ¹Abweichend von Absatz 1 Nr. 1 und 2 und Absatz 2 verjähren die Ansprüche in der regelmäßigen Verjährungsfrist, wenn der Unternehmer den Mangel arglistig verschwiegen hat. ²Im Fall des Absatzes 1 Nr. 2 tritt die Verjährung jedoch nicht vor Ablauf der dort bestimmten Frist ein.

(4) ¹Für das in § 634 bezeichnete Rücktrittsrecht gilt § 218. ²Der Besteller kann trotz einer Unwirksamkeit des Rücktritts nach § 218 Abs. 1 die Zahlung der Vergütung insoweit verweigern, als er auf Grund des Rücktritts dazu berechtigt sein würde. ³Macht er von diesem Recht Gebrauch, kann der Unternehmer vom Vertrag zurücktreten.

(5) Auf das in § 634 bezeichnete Minderungsrecht finden § 218 und Absatz 4 Satz 2 entsprechende Anwendung.

Ärztliches Berufsrecht: Sektorübergreifende Versorgung- Kick Back – Medizinrecht

Urteil des OLG Düsseldorf vom 01.09.2009-Az. I-20U 121/08

Das OLG Düsseldorf hatte die Frage der Unzulässigkeit von „Kopfgeld“-Zahlungen in Verträgen über eine sektorübergreifende Versorgung zwischen einem Krankenhausträger und niedergelassenen Vertragsärzten zu entscheiden. Kläger war ein im Vereinsregister eingetragener Berufsverband. Hierbei handelte es sich um einen Zusammenschluss von sogenannten Knappschaftärzten, mithin über 1000 niedergelassene Ärzte, die neben der normalen Kassenzulassung aufgrund eines mit einer Knappschaft geschlossenen Vertrages zugleich über die Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung verfügten. Zu dem satzungsmäßig geregelten Vereinszweck gehörten u.a. auch die Pflege der Berufsethik unter den Mitgliedern sowie die Wahrnehmung der vertraglichen, wirtschaftlichen und sozialen Belange der Mitglieder. Verklagt hatte dieser Verein sowohl ein Hospital als auch einen Chefarzt der chirurgischen Abteilung dieses Hospitals. Das Hospital bot niedergelassenen Ärzten den Abschluss eines Vertrages über sektorübergreifende Versorgung an. Bezeichnet wurde diese Kooperation auch als „medizinische Versorgungsgemeinschaft (MVG O)“.

Der geschlossene Vertrag enthielt wörtlich folgende Bestimmungen:

Präambel

1. Das Krankenhaus und die Vertragsärzte verpflichten sich mit dieser Vereinbarung zu einer sektorübergreifenden Kooperation. Inhalt der Kooperation ist die medizinisch abgestimmte, arbeitsteilige Behandlung von Patienten, bei denen eine vor- oder nachstationäre Behandlungsnotwendigkeit besteht. Die Vertragspartner sind davon überzeugt, mit dieser Kooperation den Interessen der Patienten zu dienen, da koordinierte Behandlungsabläufe die Versorgungsqualität erhöhen und ferner mit dem Vorteil für den Patienten verbunden sind, länger im häuslichen Umfeld zu bleiben. Zugleich erzeugt die Kooperation wirtschaftliche Synergieeffekte, die den Vertragspartnern einen noch wirtschaftlicheren Ressourceneinsatz ermöglichen.

2. Das Recht der Patienten, den behandelnden Arzt bzw. das Krankenhaus frei zu wählen, wird durch diesen Vertrag nicht eingeschränkt.

§1 Grundsätze

1. Die sektorübergreifende Versorgung dient in erster Linie den Interessen der Patienten durch Optimierung der Versorgungsqualität. Aus diesem Grund wird die medizinische Verantwortung des jeweils behandelnden Arztes und seines Letztentscheidungsrechts in allen medizinischen Fragen durch diesen Vertrag nicht berührt.

(…)

§ 2 Leistungen

1. Das Krankenhaus beauftragt Vertragsärzte mit der Durchführung von prä- und poststationären Leistungen, die im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung im Krankenhaus notwendig sind. In Anlage A sind die stationären Behandlungen nach Satz 1 aufgeführt, bei denen eine Beauftragung der Vertragsärzte im Rahmen der Sektor übergreifenden Versorgung in Betracht kommt. Die von Vertragsärzten im Auftrag des Krankenhauses durchführbaren Leistungen sind in der Anlage B dieses Vertrages abschließend aufgeführt.

2. Das Krankenhaus entscheidet über den Umfang der im konkreten Behandlungsfall durch den Vertragsarzt zu erbringenden Leistungen und koordiniert diese. Das Nähere regelt § 3.

§ 3 Ablaufkonzept der Sektor übergreifenden Versorgung

1. Der Vertragsarzt empfiehlt dem Patienten, für den er die Indikation für eine stationäre Behandlung nach Anlage A gestellt hat, die Vorstellung im Krankenhaus.

2. Das Krankenhaus nimmt den Patienten als Behandlungsfall im Sinne dieser Vereinbarung an, wenn es die Indikation zur stationären Behandlung bestätigt und der Patient sein schriftliches Einverständnis nach § 8 gegeben hat.

3. Nach Annahme des Behandlungsfalles entscheidet das Krankenhaus über die weiteren Behandlungsschritte und dokumentiert diese in einer Patientenakte.

4. Das Krankenhaus beauftragt den Vertragsarzt, der die Indikation gestellt hat, mit den im konkreten Behandlungsfall notwendigen prästationären Leistungen durch Übersendung der Patientenakte und informiert den Patienten.

5. Der beauftragte Vertragsarzt erbringt die prästationären Leistungen und gibt abschließend die Patientenakte nach entsprechender Dokumentation an das Krankenhaus zurück.

6. …

7….

8. (…) soweit diese (Anmerkung des Unterzeichners: poststationären Leistungen) erforderlich sind, beauftragt das Krankenhaus hiermit den Vertragsarzt, der die Indikation gestellt hat, durch Übersendung der Patientenakte. Der beauftragte Vertragsarzt reicht die Patientenakte, nachdem er die poststationären Leistungen erbracht und dokumentiert hat, an das Krankenhaus zurück.

9. (…) es kann sich – je nach Behandlungsnotwendigkeit – eine erneute stationäre Behandlung (ggfs. mit weiterer poststationärer Behandlung) (…) anschließen.

§ 5 Vergütung

1. Das Krankenhaus zahlt den Vertragsärzten für die von ihnen erbrachten prä- und poststationären Leistungen die Vergütung nach Anlage B. Mit der Vergütung sind alle beim Vertragsarzt mit der Leistungserbringung verbundenen Kosten, einschließlich derjenigen für Verbrauchsmaterialien, abgegolten.

2. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt mit dem Vertragsarzt gemäß Anlage E.

(…)

§ 8 Teilnahme von Versicherten

1. Voraussetzung für die Behandlung im Rahmen der Sektor übergreifenden Versorgung ist die Einverständniserklärung des Patienten. Sie ist schriftlich gegenüber dem Krankenhaus abzugeben, nachdem dieses den Patienten umfassend über den Inhalt der sektorübergreifenden Versorgung aufgeklärt hat. (…)

Der Kläger (der Verein) hält den Abschluss solcher Verträge für wettbewerbswidrig. Der Kläger trägt vor, dass dieser Vertrag lediglich darauf gerichtet sei, den teilnehmenden Ärzten ein „Kopfgeld“ für die Überweisung von Patienten zur stationären Behandlung im Rahmen der Viszeralchirurgie, insbesondere Schilddrüse, Cholezystektomie, inguinalen und femoralen Hernioplastik, Nabelhernie, Hiatushernie, kolorektalen Tumore, Divertikulose, Hämorrhoiden, perianalen Fisteln und Magenkarzinome zu zahlen. Eine solche Vereinbarung sei weder mit § 31 der Berufsordnung für Ärzte, der dem Arzt eine Vorteilsannahme für die Zuweisung von Patienten verbietet, noch mit § 1 Abs. 1 GOÄ zu vereinbaren.

Das vorinstanzlich mit der Sache befasste Landgericht hatte die Beklagte zu 1) unter Androhung eines gesetzlichen Ordnungsmittels zur Unterlassung des Abschlusses von Verträgen mit den eingangs wiedergegebenen Regelungen in den §§ 2, 3 und 5 sowie zur Unterlassung der Zahlung pauschaler Rechnungsbeträge nach dem Laufzettelhonorar MGVO verurteilt. Dem Beklagten zu 2) hat es zur Unterlassung der Mitwirkung bei der Anbahnung und Abschluss entsprechender Verträge verurteilt. Die Berufung der Beklagten hatte in der Sache keinen Erfolg.

Das Berufungsgericht führt dazu folgendes aus:

Zunächst stellte es klar, dass Verträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten nicht der wettbewerbsrechtlichen Kontrolle entzogen seien. Gemäß § 69 Abs. 1 SGB V regele das Sozialgesetzbuch abschließend die Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und ihren Verbänden zu den Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken, sowie sonstigen Leistungsbringern und den jeweiligen Verbänden. Aufgrund dessen erfassten die dortigen Bestimmungen nur solche Vereinbarungen, bei denen auf der einen Seite eine Krankenkasse und auf der anderen Seite die Leistungserbringer stünden. Der vorliegende Vertrag über eine „ sektorübergreifende Versorgung“ komme jedoch zwischen dem Krankenhaus und einem niedergelassenem Arzt und folglich zwischen mehreren Leistungserbringern und nicht der Krankenkasse zustande.

Das Gericht bejahte einen Unterlassungsanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten zu 1) aus § 8 Abs. 1 UWG i. V. m. § 3, 4 Nr. 1 UWG und § 3,4 Nr. 11 UWG i. V. m. § 31 der Berufsordnung für die Ärzte Nordrhein. Auch der Unterlassungsanspruch gegenüber dem Beklagten zu 2) an der Mitwirkung solcher Verträge wurde gerichtlich bestätigt.

Der Abschluss eines entsprechenden Vertrages über die „sektorübergreifende Versorgung“ stellt sich als Beihilfe zu einem Verstoß gegen § 3,4 Nr. 1 UWG dar, da ein Verhalten des Vertragsarztes ermöglicht werde, welches sich als unangemessener Druck auf seine Patienten darstelle, sich zur stationären Behandlung in das Haus der Beklagten zu begeben. Gemäß § 4 Nr. 1 UWG handele unlauter, wer geschäftliche Handlungen vornehme, die geeignet sind, die Entscheidungsfreiheit der Verbraucher durch Ausübung von Druck zu beeinträchtigen. Dies ist vorliegend durch das Gericht bejaht worden. Der Untersagung des kompletten Vertrages ist dann stattzugeben, wenn auch nur eine der Klauseln eine wettbewerbswidrige Regelung enthalte (vergl. BGH vom 26.10.2000-I ZR 180/98). Es sei in diesem Zusammenhang unerheblich, dass das erstinstanzliche Gericht zunächst einzelne Klauseln herausgepickt habe. Das Berufungsgericht erklärte weiter, dass dem Arzt bei der Empfehlung eines Krankenhauses eine besondere Verantwortung zukomme. Jede Empfehlung, die ein Arzt ausspreche, übe letztlich Druck auf den Patienten aus, dem er sich nur schwer entziehen könne. Ein solcher Druck ist nach Ansicht der Berufungsrichter nur dann angemessen, wenn die Empfehlung allein auf ärztlichen Erwägungen im Hinblick auf die Bedürfnisse des konkret beratenen Patienten ausgesprochen werde. An diesem Umstand ändere auch die in dem streitgegenständlichen Vertrag unter § 1 Abs. 1 Satz 2 geregelte, gewährleistete Letztentscheidung des Arztes in medizinischen Fragen nichts.

Darüber hinaus war es hier relevant, dass der Vertrag über die „sektorübergreifende Versorgung“ einen finanziellen, und damit einen eindeutig sachfremden Anreiz zur Empfehlung des Hauses der Beklagten setze. Schließlich hatte das Berufungsgericht auch an der Passivlegitimation der Beklagten keine Bedenken. Zwar seien grundsätzlich Adressaten der jeweiligen Normen die Ärzte, die entsprechende Empfehlungen aussprechen und somit den unsachlichen Druck ausüben würden. Allerdings könne auch derjenige in Anspruch genommen werden, der die Normadressaten im Wissen um die Verpflichtung vorsätzlich zu einem Verstoß veranlasst. Insofern kommt auch sowohl bei den strafrechtlichen Normen als auch bei der zivilrechtlichen Haftung gemäß § 830 Abs. 2 i. V. m. Abs. 1 BGB in Betracht, dass nicht nur der Anstifter, sondern auch der Gehilfe gemeinsam mit dem Täter hafte. Gehilfe sei jedoch, wer vorsätzlich einem anderen zu dessen vorsätzlich begangener Tat widerrechtlich Hilfe geleistet hat. Hierunter fällt auch, wer den fremden Verstoß durch sein eigenes Verhalten gefördert oder gar ermöglicht hat. Dies war vorliegend zu bejahen. Nach alledem hatte der Kläger gegen beide Beklagte einen Anspruch auf Unterlassung des Abschlusses solcher Verträge bzw. deren Duldung.

Fazit:

Auch bei dieser Entscheidung zeigt sich, dass bei der Gestaltung von Kooperationsverträgen jedweder Art äußerste Vorsicht geboten ist. Bei der Realisierung solcher Projekte sind die Grundsätze des Arztrechts bzw. Vertragsarztrechts stets zu beachten. Insofern dürfte es rechtlich grundsätzlich schwierig sein, in Verträgen bestimmte Zuweisungen zu regeln, ohne den konkreten Einzelfall zu beachten.

Tätigkeit neben halber Vertragsarztzulassung – 13-Stunden-Rechtsprechung

Die “13-Stunden-Rechtsprechung” des Bundesozialgerichtes (BSG) besagt, dass ein Vertragsarzt neben seiner Vertragsarztzulassung eine andere Tätigkeit ausüben darf. Diese darf bis zu 13 Stunden pro Woche ausgeübt werden.

Das BSG hat mit Urteil vom 13. Oktober 2010 (Az. B 6 Ka 40/09 R) entschieden, wie bei halber Vertragsarztzulassung zu verfahren ist. Danach liegt die Grenze bei halber Vertragsarztzulassung bei 26 Wochenstunden für eine anderweitige Tätigkeit.

Der vom BSG entscheidene Fall betrifft einen Psychologen und Psychotherapeuten. Es ist auch auf die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung übertragbar.

Sönke Höft

Ärzterecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 2

2. Ambulante und stationäre Operationen durch externe Vertragsärzte

a) Ambulante Operationen im Krankenhaus

Ambulante Operationen werden durch Vertragsärzte sowohl in den Praxen, ambulanten Operationszentren und Krankenhäusern durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt über die KVen nach dem EBM als vertragsärztliche Leistung. Werden jedoch diese Leistungen durch die Vertragsärzte in einem Krankenhaus durchgeführt, kann dies z.B. aufgrund eines Nutzungsvertrages erfolgen. In diesem Falle müssen die Vertragsärzte sodann ein Nutzungsentgelt an das Krankenhaus zahlen. Gemäß § 115 b SGB V haben seit 1993 auch Krankenhäuser die Möglichkeit, ambulante Operationen auch bei GKV – versicherten Patienten durchführen zu lassen. Die Einzelheiten dieser Operationen richten sich nach dem AOP – Vertrag. Aufgrund des Vertrages werden die Leistungen der Krankenhäuser direkt von den Krankenkassen vergütet. Welche Leistungen von diesem Vertrag erfasst sind, bestimmt sich nach dem Operationsverzeichnis (Anlage 1). Die Leistungserbringung des Krankenhauses durch eigene angestellte Ärzte oder Belegärzte ist vetrags- und gesetzeskonform. Problematisch sind die Fälle, in denen ein externer Vertragsarzt, der nicht Belegarzt ist, die Operation durchführt. Nach dem BSG (Urteil vom 8.9.2004 – B 6 KA 14/03) ist es nicht zulässig, dass der Arzt diese Leistungen „normal“ über die KV abrechnet und das Krankenhaus den Patienten sodann kurzstationär aufnimmt. Nach Ansicht des BSG kommt es auf die einheitliche Betrachtungsweise an. Erachtet ein Operateur eine anschließende stationäre Aufnahme für erforderlich, liegt keine ambulante Operation vor. Probleme bei dieser Konstellation entstehen immer dann, wenn das Krankenhaus Operationen abrechnen möchten für externe Operateure, für dies es nicht im Krankenhausplan aufgenommen ist, dann verstößt dies gegen § 115 b SGB V und den AOP – Vertrag. Faktisch handelt es sich bei diesen Eingriffen dann um „stationsersetzende“ Eingriffe. Denn über § 115 b SGB V kann das Krankenhaus nur solche Operationen abrechnen, die es auch stationär erbringt. Die Einbeziehungsmöglichkeiten „externer“ Operateure ist abschließend in den §§ 4 – 6 AOP – Vertrag geregelt (vgl. LSG Sachsen, Urteil vom 30.4.2008 – L 1 KR 103/07).

b)    „Unechte“ Konsiliarärzte und Honorarärzte

In den letzten Jahren sind  zwischen den Ärzten und den Krankenhäusern viele neue Kooperationsformen entstanden. Dies liegt zum einen an dem Umstand, dass Krankenhausabteilungen privatisiert oder „outgesourct“ worden sind. Zum anderen besteht natürlich eine Bindungs- und Gestaltungsmöglichkeit für Krankenhäuser in Bezug auf niedergelassene Ärzte und Arztpraxen am Krankenhausstandort durch den Abschluss von Verträgen und Kooperationsvereinbarungen. Letztlich spielen natürlich auch die Effizienzsteigerung und die Qualitätssicherung eine Rolle für Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern.

Bei den sogenannten „unechten“ Konsiliararztverträgen werden Leistungen vergütet, die früher von Belegärzten durchgeführt worden sind, nur letztlich zu anderen Konditionen. Diese Konstellation ist problematisch, was bereits das LSG Sachsen in seinem Urteil vom 30.04.2008 – L 1 KR 103/07 (GesR 2008, 548) entschieden hatte. Auch aufgrund des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes aus 2009 (KHRG vom 17.3.2009, BGBl. 2009 I, 534 ff. v. 24.3.2009) und der Einführung eines “Honorararztes” dürfte diese Konstellation problematisch sein. Bei dem Honorararzt handelt es sich um einen Belegarzt, welcher nicht gegenüber der KV abrechnet, sondern vom Krankenhaus direkt und intern vergütet wird. Das Krankenhaus selbst kann wiederum 80 % der Hauptabteilungs – DRGs abrechnen. Daran lässt sich erkennen, dass keine Abrechnung zu 100 % gewollt ist, sondern derzeit dem Krankenhaus aufgrund dieser Konsiliartätigkeit lediglich 80 % eingeräumt werden.

Die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.

RLV-Zuweisungsbescheid muss vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden sein – Vertragsarztrecht

Vielen Kassenärztliche Vereinigungen gelingt es bisher nicht, die RLV-Zuweisungsbescheide rechtzeitig zu zustellen. Die RLV-Zuweisung muss gemäß § 87 b Absatz 5 Satz 1 SGB V spätestens vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden sein. Zu dieser Norm gab es unterschiedliche Auffassungen. Die KVen gingen davon aus, dass es eine unverbindliche Ordnungsvorschrift sei. Das Sozialgericht Marburg hat mit Beschluss vom 1. September 2010 entschieden, dass die Frist eine gesetzliche Frist ist und keine bloße Ordnungsvorschrift. Die KVen sind also verpflichtet, den RLV-Zuweisungsbescheid rechtzeitig zu erlassen.

Was geschieht bei einem verspäteten RLV-Zuweisungsbescheid?

Wurde der Bescheid zu spät erlassen, so besteht nach dem Urteil des SG Marburg der RLV des Vorquartals fort. In dem entschiedenen Fall war der Vorquartalsbescheid höher als das auf Basis der tatsächlichen Fallzahl für das Folgequartal ermittelte RLV. Somit galt nach Auffassung des Sozialgerichtes Marburg der höhere Bescheid fort. Eine nachträgliche Korrektur nach unten ist nicht möglich.

In dem Fall hatte sich eine radiologische Gemeinschaftspraxis mit Eilrechtsschutz gegen einen zu spät erlassenen niedrigeren RLV-Zuweisungsbescheid gewehrt. Die Gemeinschaftspraxis hat Recht gekommen.

Interessant ist, dass das Sozialgericht sich auch über den Honorarverteilungsvertrag ausgelassen hat und der Auffassung ist, dass er mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar sei. Als Folge ist der Honorarverteilungsvertrag rechtswidrig. In dem konkreten Fall sei keine ausreichende Regelung für Praxen in der Aufbauphase vorgesehen.

Fazit: Die Entscheidung regelt die Vier-Wochen-Frist endlich als gesetzliche Frist. Das ist ein Schritt in die richtige Richtung.

Sönke Höft

Zitierte Paragraphen:

§ 87b SGB V – Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)

(1) Abweichend von § 85 werden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 vergütet. Satz 1 gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein Regelleistungsvolumen festgelegt wird, ist insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist. Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.

(3) Die Werte für die Regelleistungsvolumina nach Absatz 2 sind morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen; bei der Differenzierung der Arztgruppen ist die nach § 87 Abs. 2a zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumens nach Absatz 2 sind darüber hinaus insbesondere

	1.	die Summe der für einen Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 87a Abs. 3 insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen,
	2.	zu erwartende Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 75 Abs. 7 und 7a,
	3.	zu erwartende Zahlungen für die nach Absatz 2 Satz 3 abgestaffelt zu vergütenden und für die nach Absatz 2 Satz 6 und 7 außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergütenden Leistungsmengen,
	4.	Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte

zu berücksichtigen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Zudem können auf der Grundlage der Zeitwerte nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Kapazitätsgrenzen je Arbeitstag für das bei gesicherter Qualität zu erbringende Leistungsvolumen des Arztes oder der Arztpraxis festgelegt werden. Anteile der Vergütungssumme nach Satz 2 Nr. 1 können für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für Sicherstellungsaufgaben und zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden. Die Morbidität nach Satz 1 ist mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. Als Tätigkeitsumfang nach Satz 2 gilt der Umfang des Versorgungsauftrags, mit dem die der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Vertragsärzte zur Versorgung zugelassen sind, und der Umfang des Versorgungsauftrags, der für die angestellten Ärzte der jeweiligen Arztgruppe vom Zulassungsausschuss genehmigt worden ist. Fehlschätzungen bei der Bestimmung des voraussichtlichen Umfangs der Leistungsmengen nach Satz 2 Nr. 3 sind zu berichtigen; die Vergütungsvereinbarungen nach § 87a Abs. 3 bleiben unberührt.

(4) Der Bewertungsausschuss bestimmt erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Absatz 3 Satz 5. Die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen stellen gemeinsam erstmalig bis zum 15. November 2008 und danach jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses nach den Sätzen 1 und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen Daten die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina nach Absatz 5 konkret anzuwendende Berechnungsformel fest. Die Krankenkassen übermitteln den in Satz 3 genannten Parteien unentgeltlich die erforderlichen Daten, auch versichertenbezogen, nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses. Die Parteien nach Satz 3 können eine Arbeitsgemeinschaft mit der Erhebung und Verwendung der nach Satz 3 erforderlichen Daten beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(5) Die Zuweisung der Regelleistungsvolumina an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung; die Zuweisung erfolgt erstmals zum 30. November 2008 und in der Folge jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens. § 85 Abs. 4 Satz 9 gilt. Die nach § 85 Abs. 4 der Kassenärztlichen Vereinigung zugewiesenen Befugnisse, insbesondere zur Bestimmung von Abrechnungsfristen und -belegen sowie zur Verwendung von Vergütungsanteilen für Verwaltungsaufwand, bleiben unberührt. Kann ein Regelleistungsvolumen nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden, gilt das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen vorläufig fort. Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren Regelleistungsvolumen sind rückwirkend zu erfüllen.

Arztrecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 1

1. „Integrierte Versorgung“ (§ 140a SGB V).

Viele Krankenhäuser versuchen niedergelassene Ärzte mittels Verträgen als Zuweiser an sich zu binden, um eine höhere Auslastung zu erhalten. Durch diese Verträge verpflichten sich die Ärzte im prä- oder poststationären Bereich für das Krankenhaus Leistungen durchzuführen und werden dafür vom Krankenhaus vergütet. Tatsächlich wird jedoch in der Praxis nicht immer sauber zwischen einer prästationären Diagnostik und bzw. poststationären Behandlung i.S.v. § 115 a Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V und einer poststationären Behandlung zur Abkürzung der Krankenhausverweildauerunterschieden. Oft liegt hingegen jedoch kein Fall des § 115 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V vor und der Patient wird auf eigenen Wunsch ggf. mit Absprache mit Vertragsärzten früher nach Hause entlassen (sog. „blutige Entlassung“). Für den bei den Vertragsärzten entstehenden Betreuungsmehraufwand erhalten diese einen bestimmten Anteil der DRG als Honorar. Unwirksame Verträge bzw. zu Unrecht erfolgte Zahlungen („Zuweisungsprovisionen“) sind aus Sicht des Krankenhauses Wettbewerbsverstöße, die von den Konkurrenten entsprechend verfolgt und abgemahnt werden könnten. Für den Arzt stellt sich dies als berufsordnungswidriges Verhalten dar. Entsprechende Verträge sind gem. § 134 BGB unheilbar nichtig. Gemeinnützige Krankenhäuser können durch entsprechende Zahlungen den Gemeinnützigkeitsstatus verlieren. Entsprechende Entscheidungen sind vom LG Duisburg Urt. v. 1.4.2008 – 4 O 300/07 als auch vom OLG Düsseldorf, Urt. v. 01.09.2009 – I-20 U 121/08 ergangen.

a.) Fälle des § 115a Abs. 1 SGB V

Gem. § 115 a Abs. 1 SGB V können Krankenhäuser bei Verordnung von Krankenhausbehandlung in medizinisch geeigneten Fällen Patienten ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung zu klären oder vorzubereiten und / oder im Anschluss an die stationäre Behandlung den Behandlungserfolgt zu sichern oder zu festigen.
- Prästationäre Diagnostik ist auf 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen begrenzt
- Poststationäre Behandlung auf 7 Tage innerhalb von 14 Tagen begrenzt.
Eine Verlängerung kann in medizinisch begründeten Fällen (so z.B. ausdrücklich bei Transplantationen) zwischen Krankenhaus und behandelndem Arzt vereinbart werden (§ 115 a Absatz 2 Satz 3 SGB V).
Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungauftrages durch Vertragsärzte gewährleistet (§ 115a Abs. 2 S. 5 SGB V).
Strikte Unterscheidung zwischen: prästationären Diagnostik bzw. poststationären Behandlung i. S. v. § 115a Abs. 1 Nr.1 und Nr. 2 SGB V und einer vorgelagerten ambulanten Diagnostik bzw. poststationären Behandlung zur Abkürzung der Krankenhausverweildauer.

Gemäß § 115a Absatz 1 Nr. 2 SGB V ist nachstationäre Behandlung nur solche, die im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt um den Behandlungserfolg zu sichern und zu festigen. Selbstverständlich ist dies nur in bestimmten geeigneten Fällen erforderlich. Somit ist nicht jede nachstationäre Betreuung eine Behandlung im Sinne des § 115 a Absatz 1 Nr. 2 SGB V.
Wie kann nun rechtssicher eine Abrechnung und Beteiligung der Ärzte und dadurch möglicherweise eine Bindung der Ärzte an ein Krankenhaus erfolgen? Wie sich bereits aus § 115a Absatz 2 Satz 5 SGB V ergibt, können die Ärzte die Leistungen neben der nachstationären Behandlung durch das Krankenhaus im Rahmen des Sicherstellungsauftrages über ihrer KV abrechnen. Aber wie ist es rechtlich möglich, dass der Arzt vom Krankenhaus für diese Nachbehandlung noch zusätzlich Geld erhält? Eine Behandlung nach § 115a Absatz 1 Nr. 2 SGB V ist Krankenhausbehandlung. Sie darf natürlich nur vollzogen werden, wenn sie erforderlich ist. Dieses ist natürlich an objektiven Kriterien zu messen (BSG v. 25.9.2007 GS 1/06). Wenn nämlich die Behandlung auch in einer Vertragsarztpraxis durchgeführt werden könnte, wäre sie nicht erforderlich und würde zu Unrecht durchgeführt und abgerechnet werden. Insofern ist hier Vorsicht geboten. Auch ist der Ort der Leistungserbringung nach § 115 a Abs. 1 SGB V das Krankenhaus und eben nicht die Vertragsarztpraxis. Entsprechende Verträge, die etwas anderes regeln oder behaupten, dürften problematisch sein und ggf. Schadensersatzansprüche nach sich ziehen.

b.) Nicht von § 115 a Absatz 1 SGB V erfasste Fälle?

Was für Möglichkeiten bestehen bei Fällen der poststationären Betreuung (nicht § 115a Abs. 1 SGB V)? Werden von Vertragsärzten im Sinne einer verkürzten Krankenhausverweildauer erbracht, welche normalerweise im Krankhaus im Rahmen der stationären Behandlung erfolgt wären, kann mit dem Krankenhaus eine Vergütung vereinbart werden. Hierbei muss beachtet werden, dass keine Abrechnungen dieser Leistungen der Ärzte bei ihren KVen erfolgen. Des Weiteren müssen Leistung und Gegenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen und dürfen keinen „Provisionscharakter“ haben. Auch hier dürfte die Möglichkeit des rechtlich zulässigen ein schmaler Grat sein. Es ist zu berücksichtigen, dass Leistungen, die im ambulaten Bereich erfolgen schon per Definition keine Krankenhausbehandlungen mehr sind, da solche gegenüber der ambulanten Behandlung immer subsidiär sind (vgl. z.B. LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 27.10.2004 – L 4 KA 2/03).
An sich müssten nur Leistungen durch das Krankenhaus vergütet werden, die jenseits vom Sicherstellungsauftrag liegen.
Mithin sind solche Kooperationsverträge möglich und interessant, in denen die Zahlung des Krankenhauses mit Qualitätssicherungsmaßnahmen der externen Vertragsärzte begründet wird.

wird fortgeführt …

Überörtliche Gemeinschaftspraxis -ÜBAG- Ärzterecht

Neben der traditionellen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) werden immer mehr überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften (ÜBAG) gegründet.

Während sich bei der BAG noch alle Ärzte an einem Ort für die Ausübung ihrer ärztlichen Tätigkeit zusammen eingefunden haben, bleiben die Ärzte bei der ÜBAG an ihrem bisherigen Ort des Wirkens tätig. Sie können aber trotzdem die Vorteile einer Zusammenarbeit nutzen.

Interessant sind auch fachübergreifende ÜBAG, die noch höhere Chancen durch besonders große Leistung- und Umsatzvolumen haben.

In enger Zusammenarbeit mit Krankenhäusen gibt es lukrative Gestaltungsoptionen für die ÜBAG.

Vorteile der ÜBAG:

• Der Arzt bleibt autonom
• Kostspieliger Umzug entfällt
• Synergieeffekte
• RLV-Verschmelzung und RLV-Aufschlag möglich
• Verbesserung der Marktposition
• Imageverbesserung
• Rentabilitätsverbesserung
• Praxiswertsteigerung und Attraktivität für potentielle Nachfolger
• Bessere Verhandlungsposition mit regionalen Versorgern/Krankenhäusern
• Bessere Verhandlungsposition beim Einkauf
• Entscheidungsfindung vertraglich geregelt und durch Gesellschafterbeschlüsse verbindlich

Der auf dem markt tatsächlich erzielbare Wert der eigenen Praxis lässt sich erst durch eine fundierte betriebswirtschaftliche und rechtliche Analyse ermitteln. Die Erfahrung zeigt, dass der Arzt den eigenen Wert seiner Arztpraxis regelmäßig viel zu niedrig einschätzt.

Sönke Höft

Gesellschaftsrecht: Praxisvertrag und Ehescheidung

In Praxisverträgen wird das Ausscheiden des Arztes, seine Abfindung und eine mögliche Nachfolgeregelung meist sehr ausführlich behandelt. Das ist auch richtig so.

Leider fehlt es in vielen Verträgen an Regelungen, welche die Arztpraxis vor den Folgen des Konflikts bei einer Ehescheidung schützen.

Im gesetzlichen Güterstand der Zugewinngemeinschaft hat der Ehepartner nämlich einen Zugewinnausgleichsanspruch. Dieser beträgt die Hälfte des Wertzuwachses während der Ehezeit. Ist die Praxis während der Ehezeit gewachsen und ihr Wert deutlich gestiegen, so hat der Ehepartner einen entsprechenden Ausgleichsanspruch (§ 1378 Abs. 1 BGB).

Da dieser Ausgleichsanspruch sehr hoch sein kann und entsprechende liquide Mittel selten vorhanden sind, wäre ein solcher Ausgleichsanspruch für den Arzt existenzgefährdend.

Daher lohnt es sich, bei bestehenden Praxisverträgen die Regelung bezüglich der Ehescheidung auch im Nachhinein zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.

Ziel sollte es sein, dass alle Ärzte bis zu einem bestimmten Termin oder auf Verlangen der anderen Ärzte verpflichtet sind, eine entsprechende ehevertragliche Regelung nachzuweisen, nach der die Arztpraxis bzw. die Anteile an der Gesellschaft aus dem möglichen Zugewinnausgangsanspruch des Ehegatten herausgenommen werden. Häufig wird dafür die modifizierte Zugewinngemeinschaft vereinbart.

Damit wäre sicher gestellt, dass der Scheidungskonflikt eines Gesellschafters keinen Einfluss auf die Gesellschaft (Arztpraxis) hat. Der Ehegatte hätte keine weiteren Ansprüche mehr und kann auch keine Aukunftsansprüche geltend machen, die die Ärzte zur Offenlegung ihrer wirtschaftlichen Zahlen zwingen würde.

Kommt ein Gesellschafter derPflicht zur Vorlage eines solchen Vertages nicht nach, könnte den anderen Gesellschaftern ein besonderes Kündigungsrecht gegebenenfalls ohne Abfindung eingeräumt werden. Bei Nachbesserung eines Praxisvertrages sollte die Vorlagefrist großzügig bemessen werden.

Darüberhinaus empfielt sich, in diesem Zuge eine Regelung in den Praxisvertrag aufzunehmen, welche die Konfliktbeilegung zwischen Gesellschaftern regelt. Eine entsprechende außergerichtliche Streitbeilegungsklausel, welche z. B. ein Mediationsverfahren vorschreibt, wäre an dieser Stelle wertvoll und hilfreich.

Sönke Höft

Die begrenzte Vollmacht des Arztes, weitere Untersuchungen im Namen des Patienten in Auftrag zu geben.

Der Umfang einer von dem Patienten an seinen behandelnden Arzt stillschweigend erteilten Vollmacht richtet sich nach dem, was für eine medizinisch notwendige Behandlung objektiv erforderlich ist. § 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ ist zu beachten.

Die stillschweigende Vollmacht, die ein Patient dem ihn behandelnden Arzt zum Zwecke der Beauftragung eines externen Laborarztes erteilt, richtet sich grundsätzlich danach, was i.S.d. § 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich ist. Ist zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patienten nicht besprochen worden, zu welchem Zweck eine Blutprobe untersucht werden soll, richtet sich der nach Treu und Glauben sowie unter Berücksichtigung der Verkehrssitte zu beurteilende Umfang nach diesen Maßstäben aus der GOÄ.

Ein Arzt kann im Falle der Eigenleistung medizinisch nicht erforderliche Untersuchungen grundsätzlich nicht in Rechnung stellen. Gleiches gilt für Leistungen, mit denen er einen externen Laborarzt beauftragt. Der behandelnde Arzt kann nicht davon ausgehen, dass seine Vertretungsmacht solche Aufträge deckt.

Fazit:   Die Arztpraxis kann im Rahmen ihres Praxisbetriebes selbst für Rechtsicherheit sorgen, in dem sie sich von dem Patienten formgültig für die Beauftragung von Laborleistungen bevollmächtigen lässt.

Sönke Höft

BGH, Urteil vom 14.01.2010, Az: III ZR 173/09

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