Ärzterecht: Kooperations- und Honorararztverträge – Teil 2

2. Ambulante und stationäre Operationen durch externe Vertragsärzte

a) Ambulante Operationen im Krankenhaus

Ambulante Operationen werden durch Vertragsärzte sowohl in den Praxen, ambulanten Operationszentren und Krankenhäusern durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt über die KVen nach dem EBM als vertragsärztliche Leistung. Werden jedoch diese Leistungen durch die Vertragsärzte in einem Krankenhaus durchgeführt, kann dies z.B. aufgrund eines Nutzungsvertrages erfolgen. In diesem Falle müssen die Vertragsärzte sodann ein Nutzungsentgelt an das Krankenhaus zahlen. Gemäß § 115 b SGB V haben seit 1993 auch Krankenhäuser die Möglichkeit, ambulante Operationen auch bei GKV – versicherten Patienten durchführen zu lassen. Die Einzelheiten dieser Operationen richten sich nach dem AOP – Vertrag. Aufgrund des Vertrages werden die Leistungen der Krankenhäuser direkt von den Krankenkassen vergütet. Welche Leistungen von diesem Vertrag erfasst sind, bestimmt sich nach dem Operationsverzeichnis (Anlage 1). Die Leistungserbringung des Krankenhauses durch eigene angestellte Ärzte oder Belegärzte ist vetrags- und gesetzeskonform. Problematisch sind die Fälle, in denen ein externer Vertragsarzt, der nicht Belegarzt ist, die Operation durchführt. Nach dem BSG (Urteil vom 8.9.2004 – B 6 KA 14/03) ist es nicht zulässig, dass der Arzt diese Leistungen „normal“ über die KV abrechnet und das Krankenhaus den Patienten sodann kurzstationär aufnimmt. Nach Ansicht des BSG kommt es auf die einheitliche Betrachtungsweise an. Erachtet ein Operateur eine anschließende stationäre Aufnahme für erforderlich, liegt keine ambulante Operation vor. Probleme bei dieser Konstellation entstehen immer dann, wenn das Krankenhaus Operationen abrechnen möchten für externe Operateure, für dies es nicht im Krankenhausplan aufgenommen ist, dann verstößt dies gegen § 115 b SGB V und den AOP – Vertrag. Faktisch handelt es sich bei diesen Eingriffen dann um „stationsersetzende“ Eingriffe. Denn über § 115 b SGB V kann das Krankenhaus nur solche Operationen abrechnen, die es auch stationär erbringt. Die Einbeziehungsmöglichkeiten „externer“ Operateure ist abschließend in den §§ 4 – 6 AOP – Vertrag geregelt (vgl. LSG Sachsen, Urteil vom 30.4.2008 – L 1 KR 103/07).

b)    „Unechte“ Konsiliarärzte und Honorarärzte

In den letzten Jahren sind  zwischen den Ärzten und den Krankenhäusern viele neue Kooperationsformen entstanden. Dies liegt zum einen an dem Umstand, dass Krankenhausabteilungen privatisiert oder „outgesourct“ worden sind. Zum anderen besteht natürlich eine Bindungs- und Gestaltungsmöglichkeit für Krankenhäuser in Bezug auf niedergelassene Ärzte und Arztpraxen am Krankenhausstandort durch den Abschluss von Verträgen und Kooperationsvereinbarungen. Letztlich spielen natürlich auch die Effizienzsteigerung und die Qualitätssicherung eine Rolle für Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern.

Bei den sogenannten „unechten“ Konsiliararztverträgen werden Leistungen vergütet, die früher von Belegärzten durchgeführt worden sind, nur letztlich zu anderen Konditionen. Diese Konstellation ist problematisch, was bereits das LSG Sachsen in seinem Urteil vom 30.04.2008 – L 1 KR 103/07 (GesR 2008, 548) entschieden hatte. Auch aufgrund des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes aus 2009 (KHRG vom 17.3.2009, BGBl. 2009 I, 534 ff. v. 24.3.2009) und der Einführung eines “Honorararztes” dürfte diese Konstellation problematisch sein. Bei dem Honorararzt handelt es sich um einen Belegarzt, welcher nicht gegenüber der KV abrechnet, sondern vom Krankenhaus direkt und intern vergütet wird. Das Krankenhaus selbst kann wiederum 80 % der Hauptabteilungs – DRGs abrechnen. Daran lässt sich erkennen, dass keine Abrechnung zu 100 % gewollt ist, sondern derzeit dem Krankenhaus aufgrund dieser Konsiliartätigkeit lediglich 80 % eingeräumt werden.

Die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.

Arbeitsrecht für Ärzte

Wegen fehlerhafter Abrechnungen von Laborleistungen darf einem Chefarzt nur nach vorheriger Abmahnung außerordentlich gekündigt werden.

Urteil des LG Schleswig-Holstein vom 19.08.2009 – 6 Sa 459/08

Wenn ein Chefarzt einer Anästhesie- und Intensivbehandlungsabteilung es hinnimmt und dazu beiträgt, dass zu seinen Gunsten Leistungen abgerechnet werden, die nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für ihn nicht abgerechnet werden dürfen, verletzt er seine arbeitsvertragliche Rücksichtnahmepflicht.

Eine Abmahnung ist grundsätzlich erforderlich, bevor wegen Pflichtwidrigkeiten im Leistungs- oder Verhaltensbereich eine fristlose Kündigung vorgenommen werden kann. Das folgt aus dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz (§ 314 Abs. 2 BGB).

Behält der Chefarzt seine bis dahin korrekte Abrechnungspraxis ohne weiteres Unrechtsbewusstsein nach einer organisatorischen Veränderung bei, ist davon auszugehen, dass nach einer Abmahnung nicht mit weiteren erheblichen Pflichtverletzungen zu rechnen ist. Das gilt insbesondere, wenn der Chefarzt in der Vergangenheit seine Tätigkeiten beanstandungsfrei durchgeführt hat.

Das Landesarbeitsgericht ging davon aus, dass die außerordentliche Kündigung eines Chefarztes unwirksam war, da die Voraussetzungen des § 626 Abs. 1 BGB nicht vorliegen. Die Arbeitgeberin konnte ihre außergerichtliche Kündigung nicht darauf stützen, dass der Chefarzt Behandlungen hat abrechnen lassen, zu deren Abrechnung er nach der GOÄ nicht berechtigt war. Es fehlte in diesem Fall an einer vergeblichen Abmahnung. In diesem Fall überwiegt das Bestandsinteresse des Chefarztes, so dass die Interessenabwägung zu seinen Gunsten ausgeht.

Im vorliegenden Fall hatte der Chefarzt immunhämatologische Leistungen der Ziffern 3630 bis 4787 GOÄ delegiert und nicht persönlich liquidiert. Diese Leistungen dürfen jedoch nur von dem Arzt abgerechnet werden, der sie auch selbst erbracht hat. Durch Neufassung des Kapitels M im Zuge der GOÄ-Novelle 1996 wurden unter anderem Untersuchungen von körpereigenen und körperfremden Substanzen und körpereigenen Zellen, Ziffern 3630.H bis 4469 des Abschnitts M III und die Untersuchungen zum Nachweis und zur Charakterisierung von Krankheitserregern, Ziffern 4500 bis 4789 des Abschnitts M IV der GOÄ geändert. Die persönliche Anwesenheitspflicht neben dem Fachkundenachweis wird in § 4 Abs. 2 GOÄ vorgeschrieben. Die persönliche Anwesenheit des beauftragten Arztes bei Ausdruck des Analyseergebnisses ist die Mindestvoraussetzung. Wenn der Arzt nicht anwesend ist, darf der nicht anwesende Arzt die Leistung nicht nach der GOÄ abrechnen.

Das Gericht führt aus, dass eine Abmahnung angezeigt war und dass zu erwarten gewesen wäre, dass der Chefarzt nach der Abmahnung sein Verhalten ändert.

Sönke Höft