RLV-Zuweisungsbescheid muss vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden sein – Vertragsarztrecht

Vielen Kassenärztliche Vereinigungen gelingt es bisher nicht, die RLV-Zuweisungsbescheide rechtzeitig zu zustellen. Die RLV-Zuweisung muss gemäß § 87 b Absatz 5 Satz 1 SGB V spätestens vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden sein. Zu dieser Norm gab es unterschiedliche Auffassungen. Die KVen gingen davon aus, dass es eine unverbindliche Ordnungsvorschrift sei. Das Sozialgericht Marburg hat mit Beschluss vom 1. September 2010 entschieden, dass die Frist eine gesetzliche Frist ist und keine bloße Ordnungsvorschrift. Die KVen sind also verpflichtet, den RLV-Zuweisungsbescheid rechtzeitig zu erlassen.

Was geschieht bei einem verspäteten RLV-Zuweisungsbescheid?

Wurde der Bescheid zu spät erlassen, so besteht nach dem Urteil des SG Marburg der RLV des Vorquartals fort. In dem entschiedenen Fall war der Vorquartalsbescheid höher als das auf Basis der tatsächlichen Fallzahl für das Folgequartal ermittelte RLV. Somit galt nach Auffassung des Sozialgerichtes Marburg der höhere Bescheid fort. Eine nachträgliche Korrektur nach unten ist nicht möglich.

In dem Fall hatte sich eine radiologische Gemeinschaftspraxis mit Eilrechtsschutz gegen einen zu spät erlassenen niedrigeren RLV-Zuweisungsbescheid gewehrt. Die Gemeinschaftspraxis hat Recht gekommen.

Interessant ist, dass das Sozialgericht sich auch über den Honorarverteilungsvertrag ausgelassen hat und der Auffassung ist, dass er mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar sei. Als Folge ist der Honorarverteilungsvertrag rechtswidrig. In dem konkreten Fall sei keine ausreichende Regelung für Praxen in der Aufbauphase vorgesehen.

Fazit: Die Entscheidung regelt die Vier-Wochen-Frist endlich als gesetzliche Frist. Das ist ein Schritt in die richtige Richtung.

Sönke Höft

Zitierte Paragraphen:

§ 87b SGB V – Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)

(1) Abweichend von § 85 werden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 vergütet. Satz 1 gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein Regelleistungsvolumen festgelegt wird, ist insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist. Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.

(3) Die Werte für die Regelleistungsvolumina nach Absatz 2 sind morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen; bei der Differenzierung der Arztgruppen ist die nach § 87 Abs. 2a zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumens nach Absatz 2 sind darüber hinaus insbesondere

	1.	die Summe der für einen Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 87a Abs. 3 insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen,
	2.	zu erwartende Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 75 Abs. 7 und 7a,
	3.	zu erwartende Zahlungen für die nach Absatz 2 Satz 3 abgestaffelt zu vergütenden und für die nach Absatz 2 Satz 6 und 7 außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergütenden Leistungsmengen,
	4.	Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte

zu berücksichtigen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Zudem können auf der Grundlage der Zeitwerte nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Kapazitätsgrenzen je Arbeitstag für das bei gesicherter Qualität zu erbringende Leistungsvolumen des Arztes oder der Arztpraxis festgelegt werden. Anteile der Vergütungssumme nach Satz 2 Nr. 1 können für die Bildung von Rückstellungen zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, für Sicherstellungsaufgaben und zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden. Die Morbidität nach Satz 1 ist mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen. Als Tätigkeitsumfang nach Satz 2 gilt der Umfang des Versorgungsauftrags, mit dem die der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Vertragsärzte zur Versorgung zugelassen sind, und der Umfang des Versorgungsauftrags, der für die angestellten Ärzte der jeweiligen Arztgruppe vom Zulassungsausschuss genehmigt worden ist. Fehlschätzungen bei der Bestimmung des voraussichtlichen Umfangs der Leistungsmengen nach Satz 2 Nr. 3 sind zu berichtigen; die Vergütungsvereinbarungen nach § 87a Abs. 3 bleiben unberührt.

(4) Der Bewertungsausschuss bestimmt erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Absatz 3 Satz 5. Die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen stellen gemeinsam erstmalig bis zum 15. November 2008 und danach jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses nach den Sätzen 1 und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen Daten die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina nach Absatz 5 konkret anzuwendende Berechnungsformel fest. Die Krankenkassen übermitteln den in Satz 3 genannten Parteien unentgeltlich die erforderlichen Daten, auch versichertenbezogen, nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses. Die Parteien nach Satz 3 können eine Arbeitsgemeinschaft mit der Erhebung und Verwendung der nach Satz 3 erforderlichen Daten beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(5) Die Zuweisung der Regelleistungsvolumina an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung; die Zuweisung erfolgt erstmals zum 30. November 2008 und in der Folge jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens. § 85 Abs. 4 Satz 9 gilt. Die nach § 85 Abs. 4 der Kassenärztlichen Vereinigung zugewiesenen Befugnisse, insbesondere zur Bestimmung von Abrechnungsfristen und -belegen sowie zur Verwendung von Vergütungsanteilen für Verwaltungsaufwand, bleiben unberührt. Kann ein Regelleistungsvolumen nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden, gilt das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen vorläufig fort. Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren Regelleistungsvolumen sind rückwirkend zu erfüllen.

Vertragsarztrecht: Forderungsabtretung von Forderungen der kassenärztliche Vereinigung

BGH Urteil vom 11.5.2006 – VIIII Z R 247/03

 

 

In der heutigen Zeit kommt es gerade bei Praxisgründungen vor, dass Vertragsärzte ihre Honorarforderungenan die kassenärztliche Vereinigung (ganz oder teilweise) an Dritte (z.B. Banken, Lieferanten, etc.) abtreten. Im Falle der Insolvenz des Kassenarztes gehen natürlich die Banken oder anderen Gläubiger zu der Gunsten die Abtretung erfolgt ist davon aus, dass ihnen auch Honorarforderungen des Kassenarztes gegenüber der KV auch nach der Eröffnung des Insolvenzverfahrens zustehen. In der obigen Entscheidung hat der BGH klargestellt, dass „neue“ Honorarforderungen, welche auf eine Behandlung nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens betreffen dem Insolvenzverwalter und mithin der Masse zustehen. Nach Ansicht des BGH war die Abtretung der Forderungen, die nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens entstanden waren gem. § 91 Abs. 1 InsO unwirksam. Die Vorschrift des § 114 Abs. 1 InsO ändere daran nichts. Der BGH betonte noch einmal ausdrücklich, dass eine Forderung,die nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens entsteht, der Gläubiger gem. § 91 InsO kein Forderungsrecht zu Lasten der Masse mehr erwerben könne (BGHZ 135,140,140 zu § 15 KO). Nur wenn der Abtretungsempfänger (also z.B. die Bank) eine gesicherte Rechtsposition habe, sei die Vorababtretung auch im Insolvenzfall wirksam. Muss jedoch die  Forderung durch Erbringung der Dienstleistung erst noch entstehen, hatte der Abtretungsempfänger zum Zeitpunkt der Abtretung keine gesicherte Rechtsposition. In dieser Entscheidung hat sich der BGH auch noch einmal ausdrücklich mit dem Verhältnis der Vorschrift des § 91 Abs. 1 InsO und des § 114 Abs. 1 InsO zueinander auseinandergesetzt und festgehalten, dass § 114 Abs. 1 InsO eine Ausnahmevorschrift zu § 91 Abs. 1 InsO enthalte, die jeweils gesondert zu prüfen sei. Bei der Überprüfung kommt der BGH zu dem Ergebnis, dass die Vergütungsansprüche des Kassenarztes gegen die für ihn zuständige KV keine Forderungen auf „Bezüge aus dem Dienstverhältnis oder an anderer Stelle tretende laufende Bezüge“ im Sinne des § 114 Abs. 1 InsO darstellen.

 

Karsten Klug
Rechtsanwalt